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1、糖尿病急性并发症糖尿病急性并发症高血糖高血糖酮症酸中毒酮症酸中毒高糖高渗高糖高渗性昏迷性昏迷乳酸性乳酸性酸中毒酸中毒糖尿病急性并发症糖尿病急性并发症目录目录n糖尿病酮症酸中毒（DKA）n糖尿病高血糖高渗状态（HHS）n糖尿病乳酸性酸中毒（DLA）目录n糖尿病酮症酸中毒（DKA）n糖尿病高血糖高渗状态（HHS）n糖尿病乳酸性酸中毒（DLA）流行病学流行病学n在美国，在美国，DKADKA在住院的糖尿病病人中的发病率在住院的糖尿病病人中的发病率是是4-9%4-9%nHHSHHS的发病率没有明确的统计数据，通常比的发病率没有明确的统计数据，通常比DKADKA少，在初诊的糖尿病患者中少，在初诊的糖尿病患
2、者中1%1%nDKADKA在专业中心的死亡率在专业中心的死亡率5%5%；HHSHHS死亡率约死亡率约15%15%左右左右2 21.Kitabchi AE, et al. Management of hyperglycemic crises in patients with diabetes. Diabetes Care. 2001 Jan;24(1):131-532.ADA. Hyperglycemic Crises in Diabetes. Diabetes Care. 2004, 27(Sup1):S94-102 发发病病机机制制相对相对绝对绝对胰岛素作用降低胰岛素作用降低周围周围组织组织
3、脂肪脂肪组织组织氨基酸氨基酸游离脂游离脂肪酸肪酸肝脏肝脏肝糖分解肝糖分解糖原合成糖原合成酮体酮体生成生成高血糖高血糖高酮血症高酮血症渗透性渗透性利尿利尿缓冲碱缓冲碱减少减少Chiasson JL et al. Diagnosis and treatment of diabetic ketoacidosis and the hyperglycemic hyperosmolar state. CMAJ. 2003 Apr 1;168(7):859-66(P860) 脱水脱水酸中毒酸中毒胰岛素绝对缺乏胰岛素绝对缺乏胰岛素相对缺乏胰岛素相对缺乏胰高血糖素脂肪分解脂肪分解进入肝脏的进入肝脏的游离脂肪酸游
4、离脂肪酸酮体生成酮体生成酮症酸中毒酮症酸中毒甘油三酯甘油三酯高脂血症高脂血症无或微量酮体生成无或微量酮体生成蛋白分解蛋白分解蛋白合成蛋白合成糖原合成底物糖原合成底物葡萄糖利用葡萄糖利用糖原合成糖原合成肝糖分解肝糖分解高糖血症高糖血症糖尿糖尿( 渗透性利尿渗透性利尿)水和电解质丢失水和电解质丢失脱水脱水液体摄入减少血浆渗透压升高血浆渗透压升高肾功能受损肾功能受损儿茶酚胺皮质醇生长激素碱储存碱储存HHSDKADKADKA和和HHSHHS的病理生理机制的病理生理机制Kitabchi AE, et al. Management of hyperglycemic crises in patients w
5、ith diabetes. Diabetes Care. 2001 Jan;24(1):131-53(P137) 葡萄糖葡萄糖羟丁酸羟丁酸丙酮丙酮三羧酸循环三羧酸循环乙酰乙酸乙酰乙酸酮体产生的机理酮体产生的机理酮体酮体丙酮酸丙酮酸草酰乙酸草酰乙酸脂肪酸脂肪酸乙酰乙酰CoACoA2 2刘新民主编.实用内分泌学（第3版）.人民军医出版社.P1390，图38-3糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒（Diabetic Ketoacidosis Diabetic Ketoacidosis ，DKADKA） 糖尿病患者在各种诱因作用下，胰岛素严重不糖尿病患者在各种诱因作用下，胰岛素严重不足，升糖激素不适当升高
6、，引起糖、蛋白质、足，升糖激素不适当升高，引起糖、蛋白质、脂肪以及水、电解质、酸碱平衡失调，最终导脂肪以及水、电解质、酸碱平衡失调，最终导致高血糖、高血酮、酮尿、脱水、电解质紊乱，致高血糖、高血酮、酮尿、脱水、电解质紊乱，并伴有代谢性酸中毒并伴有代谢性酸中毒 DKADKA是常见的一种糖尿病急性并发症是常见的一种糖尿病急性并发症 刘新民主编.实用内分泌学（第3版）.人民军医出版社.P1388糖尿病酮症酸中毒的诱因糖尿病酮症酸中毒的诱因n各种急性感染：以呼吸道、泌尿道、皮肤等感染为最各种急性感染：以呼吸道、泌尿道、皮肤等感染为最常见。常见。n不合理的治疗：未使用降糖药物、中断降糖药物、药不合理的治
7、疗：未使用降糖药物、中断降糖药物、药物剂量不足、药物抗药性的产生等物剂量不足、药物抗药性的产生等n饮食失调饮食失调n应激状况，如外伤、手术、妊娠或分娩时、精神刺激应激状况，如外伤、手术、妊娠或分娩时、精神刺激等。等。n并发或合并严重疾病并发或合并严重疾病刘新民主编.实用内分泌学（第3版）.人民军医出版社.P1388糖尿病高血糖高渗状态糖尿病高血糖高渗状态（Hyperosmolar Hyperglycemic State Hyperosmolar Hyperglycemic State ，HHSHHS） 本症特征为严重高血糖、脱水和血浆渗透压增本症特征为严重高血糖、脱水和血浆渗透压增高而无明显的
8、酮症酸中毒；患者常有意识障碍高而无明显的酮症酸中毒；患者常有意识障碍或昏迷或昏迷 HHSHHS意识障碍与血浆渗透压增高明显相关意识障碍与血浆渗透压增高明显相关刘新民主编.实用内分泌学（第3版）.人民军医出版社.P1400糖尿病高血糖高渗状态糖尿病高血糖高渗状态的诱因的诱因n应激和感染：外伤、手术等应激；感染主要是上呼吸应激和感染：外伤、手术等应激；感染主要是上呼吸道和泌尿道感染最常见。道和泌尿道感染最常见。n摄水不足：老年人口渴中枢敏感性下降，幼儿不能主摄水不足：老年人口渴中枢敏感性下降，幼儿不能主动摄水。动摄水。n失水过多和脱水：严重呕吐、腹泻，大面积烧伤，透失水过多和脱水：严重呕吐、腹泻，
9、大面积烧伤，透析治疗。析治疗。n高糖摄入和输入：摄入大量含糖饮料、高糖食物，诊高糖摄入和输入：摄入大量含糖饮料、高糖食物，诊断不明时或漏诊时静脉输入大量葡萄糖液。断不明时或漏诊时静脉输入大量葡萄糖液。n药物：大量使用糖皮质激素、利尿药等。药物：大量使用糖皮质激素、利尿药等。n其他：急慢性肾功衰竭。其他：急慢性肾功衰竭。刘新民主编.实用内分泌学（第3版）.人民军医出版社.P1400DKA和HHS的诊断n诊断要点n病史和体格检查n实验室检查糖尿病酮症酸中毒的诊断要点糖尿病酮症酸中毒的诊断要点n糖尿病的类型，如糖尿病的类型，如T1DMT1DM发病急骤者；发病急骤者；T2DMT2DM合合并急性感染或出
10、于应激状态者并急性感染或出于应激状态者n有酮症酸中毒的症状及临床表现者有酮症酸中毒的症状及临床表现者n血糖中度升高，血渗透压正常或稍高血糖中度升高，血渗透压正常或稍高n尿酮体阳性或强阳性，或血酮升高尿酮体阳性或强阳性，或血酮升高n酸中毒酸中毒刘新民主编.实用内分泌学（第3版）.人民军医出版社.P1394HHSHHS诊断要点诊断要点n中、老年人有进行性意识障碍和严重脱水而无明显中、老年人有进行性意识障碍和严重脱水而无明显KussmaulKussmaul呼吸呼吸n有中枢神经系统症状和体征有中枢神经系统症状和体征n血糖及血浆渗透压明显升高血糖及血浆渗透压明显升高n无酸中毒无酸中毒n尿糖强阳性，尿酮体
11、弱阳性或阴性尿糖强阳性，尿酮体弱阳性或阴性刘新民主编.实用内分泌学（第3版）.人民军医出版社.P1404DKA和HHS的诊断n诊断要点n病史和体格检查n实验室检查n病程24hnT1DM多见n烦渴、多食、多尿、体重下降、恶心、呕吐、脱水、疲乏无力n心动过速，低血压n精神混乱以及嗜睡,昏迷n腹痛n酸中毒呼吸(Kussmaul 呼吸)n常持续数天n老年人肥胖的T2DM患者多见n烦渴、多食、多尿、体重下降、恶心、呕吐、脱水（更严重）、疲乏无力n心动过速，低血压n精神混乱以及嗜睡,昏迷（更多见）DKA HHSJoslin 糖尿病学，P924DKA和HHS的诊断n诊断要点n病史和体格检查n实验室检查实验室
12、诊断实验室诊断DKADKA和和HHSHHS的标准的标准参数 正常值 DKA HHS血浆葡萄糖水平(mmol/L) 4.2-6.4 14 34 动脉PH 7.35-7.45 7.30 7.30血清CO2水平(mmol/L) 22-28 15 15有效血清渗透压(mmol/kg) 275-295 320 320阴离子间隙(mmol/L) 12 12 变化血酮 阴性 中到高 无或微量尿酮 阴性 中到高 无或微量Chiasson JL et al. Diagnosis and treatment of diabetic ketoacidosis and the hyperglycemic hypero
13、smolar state. CMAJ. 2003 Apr 1;168(7):859-66(P862) 与与DKADKA和和HHSHHS相关的其他异常生化指标相关的其他异常生化指标钠(mmol/L) 136-145 134(1.0) 149(3.2)钾(mmol/L) 3.5-5.0 4.5(0.13) 3.9(0.2)血尿素氮(mmol/L) 2.8-7.9 11.4(1.1) 21.8(3.9)肌酐(mol/L) 38-110 97.2(8.8) 123.8(8.8)游离脂肪酸(mmol/L) 0.4-0.7 1.6(0.16) 1.5(0.19)-羟丁酸(mol/L) 300 9100(8
14、50) 1000(200)乳酸(mmol/L) 0.56-2.2 2.4 3.9胰岛素(pmol/L) 35-145 90(10) 270(50)C-肽(nmol/L) 0.26-1.32 0.25(0.05) 1.75(0.23)胰高血糖素(ng/L) 50-100 580(147) 689(215)生长激素(g/L) 5 7.9 1.1皮质醇(nmol/L) 140-690 1609(345) 1539(490)儿茶酚胺(ng/mL) 0.15-0.75 1.78(0.4) 0.28(0.09)参数参数 正常范围正常范围 DKA(MDKA(MSD) HHS(MSD) HHS(MSD) SD
15、) Chiasson JL et al. Diagnosis and treatment of diabetic ketoacidosis and the hyperglycemic hyperosmolar state. CMAJ. 2003 Apr 1;168(7):859-66(P863) DKA和HHS的治疗n成人成人DKADKA的治疗的治疗n成人成人HHSHHS的治疗的治疗n2020岁患者岁患者DKADKA和和HHSHHS的治疗的治疗DKADKA和和HHSHHS患者入院时病情初步评估患者入院时病情初步评估n糖尿病病史n糖尿病并发症的病史n治疗情况个人史（包括饮酒史）n呕吐情况，能否喝
16、水n了解血糖恶化的诱因（怀孕、感染、停用胰岛素、心梗、脑血管意外）n评估血液动力学状态n检查感染情况n评估容量情况和脱水程度n评估是否有酮症酸中毒以及酸碱平衡紊乱Joslin 糖尿病学，P924(表53.3)完成起始评估，开始静脉输液：以0.9%的Nacl 1.0L/h起始(15-20ml/kg/h)静脉输液胰岛素钾判断是否需要碳酸氢盐低血容量休克轻度低血压心源性休克判断脱水情况给予0.9%的Nacl (1.0L/h)和/或血浆扩容液监测血浆动力学指标评估纠正的血清钠浓度Na高Na正常Na低0.45%的Nacl (4-14ml/kg/h)0.9%的Nacl (4-14ml/kg/h)血浆葡萄糖达到250mg/dl 换为5%右旋糖液0.45%NaCl足量胰岛素(0.05-0.1u/kg/h静脉输注或每2h皮下注射5-10U)以150-250ml/h的速度输注，保持血糖为150-200 mg/dl直到代谢控制每2-4h检测电解质、肌酐、尿素氮，血糖直至病情平稳。DKA处理后，若患者禁食，继续静注胰岛素并根据需要皮下补充常规胰岛素。当患者可以进食，开始多次胰岛素疗法并根据需要调整。皮下注射胰
