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1、糖尿病足的检查、评估与管理主要内容主要内容糖尿病足的流行现状以及发病机制糖尿病足的流行现状以及发病机制糖尿病足的检查与评估糖尿病足的检查与评估糖尿病足规范管理糖尿病足规范管理多学科协作防治多学科协作防治糖尿病足病糖尿病足病主要内容主要内容糖尿病足的流行现状以及发病机制糖尿病足的流行现状以及发病机制糖尿病足的检查与评估糖尿病足的检查与评估糖尿病足的规范管理糖尿病足的规范管理多学科协作防治糖尿病足病多学科协作防治糖尿病足病糖尿病糖尿病足足的概念的概念WHO的定义：发生在糖尿病患者的与局部神经异常的定义：发生在糖尿病患者的与局部神经异常和下肢远端外周血管病变相关的足部和下肢远端外周血管病变相关的足部
2、感染感染、溃疡溃疡和和/或深层或深层组织破坏组织破坏。国外国外的流行病学资料的流行病学资料 糖尿病患者中足部溃疡的患病率为糖尿病患者中足部溃疡的患病率为4%-10%。其中欧美。其中欧美国家更为多见。国家更为多见。 在在所有的非外伤性低位截肢手术中，糖尿病患者所有的非外伤性低位截肢手术中，糖尿病患者占占40-60%。糖尿病患者的截肢率是非糖尿病患者的。糖尿病患者的截肢率是非糖尿病患者的40倍。倍。 在一些特殊人群和地区（如墨西哥人、拉丁美洲人、本在一些特殊人群和地区（如墨西哥人、拉丁美洲人、本土美国人、非洲裔美国人和加勒比海地区的某些岛土美国人、非洲裔美国人和加勒比海地区的某些岛国），截肢率很高
3、。国），截肢率很高。 在在糖尿病相关的低位远端截肢中，有糖尿病相关的低位远端截肢中，有85%是发生是发生在足在足部部溃疡后。溃疡后。 在在糖尿病糖尿病患者足溃疡中，患者足溃疡中，80%是是因为外伤而因为外伤而诱发诱发或恶化或恶化。国内的国内的流行病学资料流行病学资料范丽凤等报告范丽凤等报告352例住院糖尿病患者合并足溃疡情况例住院糖尿病患者合并足溃疡情况12.8%11.1%14.4%3.4%范丽凤，等.中国糖尿病杂志，2006，1（6）国内的国内的流行病学资料流行病学资料 常宝成等总结常宝成等总结1997年年5月至月至2001年年12月天津医科大学代谢病医院治月天津医科大学代谢病医院治疗的疗的
4、208例糖尿病足病患者的临床资料例糖尿病足病患者的临床资料2.24%8.57%17.31%常宝成，等.中华糖尿病杂志，2005,13（2）糖尿病糖尿病足足溃疡发病机制溃疡发病机制 创伤创伤 周围神经病变周围神经病变 血管病变血管病变 足溃疡足溃疡发病机制图解发病机制图解糖尿病糖尿病血管病变血管病变神经病变神经病变小血管病变小血管病变血管阻塞血管阻塞, ,局部缺氧局部缺氧溃疡溃疡感染感染坏疽坏疽自主神经病变自主神经病变感觉神经病变感觉神经病变运动神经病变运动神经病变出汗少出汗少感觉丧失感觉丧失肌肉萎缩肌肉萎缩皮肤干裂皮肤干裂创伤、烫伤创伤、烫伤异常受压点异常受压点溃疡溃疡感染感染坏疽坏疽大血管病
5、变大血管病变截肢截肢主要内容主要内容糖尿病足的流行现状以及发病机制糖尿病足的流行现状以及发病机制糖尿病足的检查及评估糖尿病足的检查及评估糖尿病足规范管理糖尿病足规范管理多学科协作防治糖尿病足病多学科协作防治糖尿病足病糖尿病足病检查以及评估糖尿病足病检查以及评估基础检查：如糖尿病病程、类型、治疗的控制情基础检查：如糖尿病病程、类型、治疗的控制情况、有无合并症和血脂异常、肝肾功能、营养状况、有无合并症和血脂异常、肝肾功能、营养状况、吸烟等。况、吸烟等。足的局部检查足的局部检查 溃疡检查溃疡检查 周围神经病变（周围神经病变（DPN)检查检查 血管病变检查血管病变检查 足底压力检查足底压力检查足溃疡的
6、检查足溃疡的检查鞋子鞋子溃疡深度，是否累及骨组织溃疡深度，是否累及骨组织是否合并感染是否合并感染溃疡面积溃疡面积溃疡的性质：是缺血性还是神经性溃疡的性质：是缺血性还是神经性足溃疡合并感染临床征象足溃疡合并感染临床征象 糖尿病足溃疡存在感染主要有糖尿病足溃疡存在感染主要有3个诊断依据个诊断依据 1）溃疡创面有脓性分泌物；溃疡创面有脓性分泌物； 2）溃疡周围有典型的炎性表现如红、肿、热、痛；溃疡周围有典型的炎性表现如红、肿、热、痛； 3）白细胞增多和发热等全身感染征象。白细胞增多和发热等全身感染征象。 糖尿病患者由于血管和神经损害，可能不出现炎糖尿病患者由于血管和神经损害，可能不出现炎性表现，因此
7、仅依靠临床表现可能会延误感染的性表现，因此仅依靠临床表现可能会延误感染的早期诊断和治疗。早期诊断和治疗。足溃疡合并感染实验室检查足溃疡合并感染实验室检查 常规检查：主要包括常规检查：主要包括血常规血常规、血沉、血沉、CRP（C反应反应蛋白）、蛋白）、pCT（降钙素原），需要时血培养。（降钙素原），需要时血培养。可以反映可以反映炎症的严重程度。炎症的严重程度。 判断感染最直接的方法是创面细菌学培养。判断感染最直接的方法是创面细菌学培养。不主张创面不主张创面分泌物拭子培养分泌物拭子培养。强烈。强烈推荐深部组织培养，并对所取标推荐深部组织培养，并对所取标本进行革兰氏染色本进行革兰氏染色。感染严重创面
8、，可清创后再行细菌。感染严重创面，可清创后再行细菌学培养。最好用刮匙刮取创面下组织送检。学培养。最好用刮匙刮取创面下组织送检。Bakker K, et al. Practical guidelines on the management and prevention of the diabetic foot 2011.Diabetes Metab Res Rev, 2012, Suppl 1:225-231.糖尿病足的分级糖尿病足的分级分级分级 临床表现临床表现0有发生溃疡危险因素的高危足，目前无溃疡。有发生溃疡危险因素的高危足，目前无溃疡。1表面溃疡，临床上无感染。表面溃疡，临床上无感染。2
9、较深的溃疡，常合并软组织感染，较深的溃疡，常合并软组织感染， 无脓肿或者骨的感染。无脓肿或者骨的感染。3深度感染，伴有骨组织病变或者脓肿。深度感染，伴有骨组织病变或者脓肿。4 局限性坏疽局限性坏疽(趾、足跟或者前足背趾、足跟或者前足背)5全足坏疽全足坏疽糖尿病足病的糖尿病足病的Wagner分级分级足溃疡感染评估足溃疡感染评估足感染的评估常常需要进行多次足感染的评估常常需要进行多次严重感染者每严重感染者每24 d需要重新评估需要重新评估1次次 如果情况恶化如果情况恶化, 需要进行外科探查和足部需要进行外科探查和足部MRI扫扫描以确定组织受累程度描以确定组织受累程度, 评价治疗效果评价治疗效果,
10、决定是否决定是否需要进行血管外科手术和截肢手术。需要进行血管外科手术和截肢手术。周围神经病变的检查周围神经病变的检查外观检查外观检查神经系统检查神经系统检查神经肌电图神经肌电图 外观检查外观检查 皮肤：饱满度、湿润度、皮屑、干燥、毛发分布皮肤：饱满度、湿润度、皮屑、干燥、毛发分布脚趾间：裂痕、龟裂脚趾间：裂痕、龟裂足底：厚硬、皮屑、干燥、裂痕、龟裂足底：厚硬、皮屑、干燥、裂痕、龟裂足变形：足变形：Charcot 关节等关节等 温度觉温度觉针刺痛觉针刺痛觉踝、踝、膝反射膝反射压力觉压力觉振动觉振动觉筛查方法筛查方法神经系统检查法神经系统检查法神经系统检查神经系统检查 筛查方法筛查方法振动感觉阈值
11、（振动感觉阈值（VPT）检查）检查Biothesiometer 早期发现周围神经病变早期发现周围神经病变已经成为一种评判标准。已经成为一种评判标准。 预测糖尿病足溃疡风险预测糖尿病足溃疡风险0-15V - 低风险低风险16-25V - 中度风险中度风险25V - 高风险高风险 (x7)Young et al. Diabetes Care 1994 Abbott et al. Diabetes Care 1998 预测患者心脑血管疾病死亡率预测患者心脑血管疾病死亡率Coppini et al. J Clin Epidemiol 2000 21温度觉温度觉水杯法：将水杯中分别倒入凉水和温水，然后用
12、杯壁接触水杯法：将水杯中分别倒入凉水和温水，然后用杯壁接触足部皮肤，评判患者的凉热感觉足部皮肤，评判患者的凉热感觉Tip-Therm（Germany）凉热感觉检查器）凉热感觉检查器一头为金属一头为金属凉感觉凉感觉一头为聚脂一头为聚脂温感觉温感觉局部针刺痛局部针刺痛/ /热痛觉检查热痛觉检查：常用常用40g压力针头刺下肢和腿部压力针头刺下肢和腿部的局部皮肤的局部皮肤定量感觉测定仪定量感觉测定仪23 DPN早期筛查意义重大早期筛查意义重大及早筛查出足的保护性感觉缺失，早期干预能够使足溃疡减少60%，截肢减少85%1。 1、J Family Pract.1998; 47:1271322、Diabet
13、es Care.2010;33:S11-61.所有糖尿病患者在确诊时均应筛查远端对称性多神经病；此后应当采用简单的方法，至少每年筛查一次。 2010美国ADA指南2定期进行筛查及病情评价定期进行筛查及病情评价全部患者应该在诊断为糖尿病后至少每年筛查一次全部患者应该在诊断为糖尿病后至少每年筛查一次DPN对于糖尿病病程较长，或合并有眼底病变、肾病等微血管并发症对于糖尿病病程较长，或合并有眼底病变、肾病等微血管并发症的患者，应该每隔的患者，应该每隔3-6个月个月进行复查进行复查下肢自主神经病变下肢自主神经病变 贴膜试验：贴膜试验： 根据膜颜色的变化了解足底出汗情况。根据膜颜色的变化了解足底出汗情况。
14、 体征观察：足部和下肢皮肤是否有干燥、毳毛脱落体征观察：足部和下肢皮肤是否有干燥、毳毛脱落 皮肤温度检查：可通过红外线皮肤温度测量法直接测皮肤温度检查：可通过红外线皮肤温度测量法直接测定。如无局部炎症定。如无局部炎症, , 而皮肤温度升高，而皮肤温度升高， 提示可能有自提示可能有自主神经病变导致的足的动静脉短路，主神经病变导致的足的动静脉短路， 即部分动脉血未即部分动脉血未经过微循环而直接进入静脉。经过微循环而直接进入静脉。运动神经检查运动神经检查主要检查患者下肢肌肉有无萎缩以及由此造成的畸形、踝主要检查患者下肢肌肉有无萎缩以及由此造成的畸形、踝关节的运动是否灵活关节的运动是否灵活, , 关节
15、有无畸形。关节有无畸形。神经肌电图检查神经肌电图检查是公认的神经病变检查的准确指标。但是由于检查繁琐是公认的神经病变检查的准确指标。但是由于检查繁琐, , 不不利于在基层医疗单位使用。另外，测定参数的正常值尚未明利于在基层医疗单位使用。另外，测定参数的正常值尚未明确。确。 目前指南建议为非必须检查项目和诊断依据。目前指南建议为非必须检查项目和诊断依据。足溃疡的高危因素足溃疡的高危因素周围神经和自主神经病变周围神经和自主神经病变周围血管病变周围血管病变以往有足溃疡史以往有足溃疡史足畸形足畸形( 如鹰爪足或如鹰爪足或Charcot足足)、胼胝、胼胝失明或者视力严重减退失明或者视力严重减退合并肾脏病
16、变合并肾脏病变(尤其是肾脏功能衰竭尤其是肾脏功能衰竭)独立生活的老年人独立生活的老年人糖尿病知识缺乏而不能进行足保护者糖尿病知识缺乏而不能进行足保护者主要内容主要内容糖尿病足的流行现状以及发病机制糖尿病足的流行现状以及发病机制糖尿病足的检查及评估糖尿病足的检查及评估糖尿病足规范管理糖尿病足规范管理多学科协作防治糖尿病足病多学科协作防治糖尿病足病糖尿病足规范管理糖尿病足规范管理糖尿病合并糖尿病合并LEAD规范化管理规范化管理加强糖尿病足溃疡高危患者的教育和管理，贯加强糖尿病足溃疡高危患者的教育和管理，贯彻预防为主的理念。彻预防为主的理念。开展糖尿病足溃疡防治的多学科合作，科学规开展糖尿病足溃疡防治的多学科合作，科学规范诊治足溃疡，降低截肢率。范诊治足溃疡，降低截肢率。糖尿病足处置和预防实用指南，国际糖尿病足工作组（糖尿病足处置和预防实用指南，国际糖尿病足工作组（International Working Group on theDiabetic Foot，IWGDF）冉兴无冉兴无. 2 型糖尿病患者合并下肢动脉病变的筛查及管理规范型糖尿病患者合并下肢动脉病变的筛查及管理规范.中华糖尿病杂
