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1、 糖尿病及合并高血压的流行病学 高血压与糖尿病共同存在时危险性增加 各种降压治疗在减少糖尿病的心血管合并症中的作用 糖尿病合并高血压的治疗1 12.82.83.23.20 01 12 23 34 41980*1980*199419941996#1996#%患病率* 全国糖尿病研究协作组，中华内科杂志，1981;20:678 全国糖尿病防治协作组，中华内科杂志，1997;36:384# 向红丁等，中国糖尿病杂志，1998;6:1310 010102020303040405050606070708080非洲非洲美洲美洲东地中海东地中海欧洲欧洲东南亚东南亚西太平洋西太平洋预测患病率（百万）World
2、 Health Organization 19970 01010202030304040505060601995199520252025IndiaIndiaChinaChinaUSAUSA糖尿病患者数量King H.Rewers M, WHO:Diabetes Care 1993（百万） 在发达国家，糖尿病在疾病致死原因中列第4位，在医疗花费中列第8位 中国已成为拥有糖尿病人口最多的国家，估计糖尿病人数 1995年 1600万 2025年 3800万British Diabetic Association, The Kings Found Report 1996IDF:Diabetes Aro
3、und the World ,Belgium,19940 05050100100WHOWHOJNC VJNC V高血压患病率（%）高血压的定义160/95mmHg（WHO）或140/90mmHg（JNC V）Parving et al 1996正常白蛋白尿，n=323微量白蛋白尿，n=151巨白蛋白尿，n=75所有2型糖尿病患者， n=549 NGT（n=9187） 34.2% IGT（n=3067） 44.5% 糖尿病（n=3106） 55.3% OGTT2小时血糖每上升1mM/L，高血压危险性增加1倍（OR 1.03，95CI 1.051.02）“在3648例（平均年龄52岁，男性比例59
4、%）入选UKPDS的初诊2型糖尿病患者中，高血压患病率达39%。”Hypertension in Diabetes Study Group. HDS.J Hypertens 1993; 11:309-17Prescott-Clarke P, Primatesta P, eds. Health survey for England 1995,London:HMSO,199701234567?Adapted from Kannel.JAMA 275:1571.1996正常血压 临界高血压 确诊为高血压男性女性 葡萄糖不耐受 胰岛素抵抗 高胰岛素血症 极低密度脂蛋白和甘油三酯增高 高密度脂蛋白胆固醇
5、降低 腹型肥胖 高尿酸血症 共同遗传影响 胰岛素抵抗 糖尿病抗氧化作用减弱，自由基产生增多 合并肾病糖尿病对比非糖尿病（糖尿病对比非糖尿病（Framingham） 男 女任何心血管事件 2.31 2.47 脑卒中 1.51 1.82间歇性跛行 5.27 2.60充血性心力衰竭 2.55 4.92心肌梗死 2.16 4.37冠心病死亡 2.38 3.60心绞痛 1.23 1.590246810?调整年龄后每年在1,000人中的事件发生率 除*为P0.05外，其余均为P0.001Wilson PWF, Kannel WB,in: Hyperglycemia, Diabetes and Vascul
6、ar Disease.Rudeman N et al. Eds. Oxford:1992总心血管病 冠心病 心力衰竭 间歇性跛行 脑卒中 男性女性 Framingham: 非糖尿病男性和女性冠心病的死亡率分别为4%和8%，但糖尿病二者的死亡率为16% Finmonica:11,000名心肌梗死病人随访1年的死亡率- 非糖尿病男性对比糖尿病男性 38%：49%- 非糖尿病女性对比糖尿病女性 26%：42%010203040?每千人心血管疾病发病率参考文献：Kannel WB,McGee DL, Clrculation. 1979;59:8-13糖尿病非糖尿病男性 女性高血压糖尿病患者与血压正常糖
7、尿病患者相比： 显著增加了糖尿病相关性死亡危险，特别是由心血管事件所致的死亡（高血压较正常血压患者的优势比为1.82） 显著上升心肌梗塞、心绞痛、中风、截肢等主要并发症发病率（高血压较正常血压患者的优势比为1.56）Hypertension in Diabates Study Group.HDS.J Hypertens 1993;11:319-25.01234压患者危险性压患者危险性非糖尿病正常血非糖尿病正常血糖尿病患者危险性增加为糖尿病患者危险性增加为2倍倍糖尿病高血压患者危险性增加为糖尿病高血压患者危险性增加为4倍倍参考文献：Hypertension in Diabetes Study (
8、HDS), J Hypertens. 1993; 11: 319-325.心心血血管管事事件件相相对对危危险险性性0100200300120120-139140-159160-179180-199200每万病人年的心血管死亡率参考文献：Stamler J Dlabater Care 1993;16:434-444mm hg糖尿病非糖尿病多中心，随机，安慰剂对照，双盲研究。评价主要心血管不良事件（非致死性心梗，非致死性中风和心血管死亡）与不同目标血压（舒张压90，85和80mmHg ）的关系。约19,000名高血压患者（平均舒张压105mmHg），年龄50-80岁，其中1501名伴有糖尿病。参考
9、文献：Hansson L.Lancet,1998;351:1755-1762.-30-25-20-15-10-50100 95 90 85 80mmHg达到的舒张压83mmHgHOT研究中最研究中最佳的舒张压下降佳的舒张压下降105危险减少参考文献：Hansson L.Lancet,1998;351:1755-1762.0102030?+?MI?90mmHg80mmHg每千病人年事件数RR2.06P=0.005RR1.6P=0.045RR3.0P=0.016参考文献：Hansson L Lancet.1998;351:1755-1762主要心血管事件 主要心血管事件无症状MI 心血管死亡事件
10、事件数 事件/千病人年 相对危险 95CI心血管死亡 90mmHg 21 11.1 0.99 0.54-1.82 85mmHg 21 11.2 3.03 1.29-7.13 80mmHg 7 3.7 3.01 1.28-7.08 全球 亚洲 入选 终点 入选 终点非洛地平 78 96ACE抑制剂 21 41 25 15B阻滞剂 15 28 24 49利尿剂 18 22 19 13副作用 2.2 1.190mmHg80mmHg85mmHg全球亚洲收缩压/舒张压 mmHg144/85 142/83 140/81收缩压/舒张压 mmHg136/80 133/79 132/78单药联合 明确在糖尿病高
11、血压患者严格控制血压（目标血压扩张入球小动脉 改善球膜通透性：减少蛋白尿 减少肾小球内细胞外基质蓄积 注意SCR 4mg/dl可用 防止高血钾，应用中SCR50或升高幅度 1.5mg/dl 2周不恢复停用参考文献：Velussi M et al. Diabetes, 1996, 45: 216-222.*与基线相比与基线相比p0.05，两治疗组间无差异，在两治疗组间无差异，在3年治疗中，年治疗中，44名糖尿病高血压患者名糖尿病高血压患者随机给予络活喜随机给予络活喜（5mg/天）或西拉普利（天）或西拉普利（2.5mg/天）天）络活喜络活喜西拉普利西拉普利减少减少2型糖尿病患者的微量白蛋白尿型糖尿
12、病患者的微量白蛋白尿 27g/min39g/min49g/min36g/min*UKPDS的发现支持现有指导原则对HbA1c7% 对血压7.0 非空腹： 4.4-8.0 10.0 10.0糖化血红蛋白*% 8.0 血压 mmHg 130/80- 160/95 160/95 体重指数*kg/m2 M25 M27 M27 F24 F26 F26总胆固醇*mmol/l 1.1 1.1-0.9 0.9甘油三酯* mmol/l 1.5 2.2 2.2低密度脂蛋白胆固醇* mmol/l 4.5* 参考值范围取决于检测方法。根据DCCT方法校正，非糖尿病人的糖化血红蛋白6.0%。 6.2%是基于UKPDS的
13、资料。* 这些数据来自欧洲，体重指数和血脂应在各国自己人群的正常值范围内。 只要机体耐受，血压可降到并维持140mmHg和1g/24小时，血压应降至130/85mmHg或125/75mmHg。 糖尿病患者应尽早开始治疗。目标血压130/85mmHg。 减轻体重 运动 饮酒限量 少量啤酒或 葡萄酒 中等量钠盐 每天盐量不超过6g. 摄钾、镁、钙丰富的饮食，多食水果。 戒烟 ACE-抑制剂：适用于伴发糖尿病，进行性肾脏疾病、心衰 监测肾功能/血钾 -受体阻滞剂：适用于伴发心梗后及伴心绞痛患者 避免与噻嗪类利尿剂使用，有周围血管病变禁用 钙通道拮抗剂：适用于合并糖尿病，进行性肾脏疾病 只用长效制剂
14、有些药物存在致液体潴留的问题（有足部溃疡者禁用）噻嗪类利尿剂：可用于合并糖尿病患者 小剂量应用，并禁止与-受体阻滞剂合用 利尿剂：与ACEI有良好的协同作用 -受体阻滞剂：能有效地降压和促进代谢 只能应用长效药物（体位性低血压） 血管紧张素受体阻滞剂：无明显优势 经常需要综合治疗，ACEI和利尿剂使用，噻嗪类利剂一般不与-受体阻滞剂合用。 许多老的、价格低廉的药物治疗效果和新药无异 如果出现蛋白质排泄异常，尤其呈进行性者，应首选ACEI，或选用钙通道拮抗剂。 如果有缺血性心脏病，考虑-受体阻滞剂 阻滞剂 利尿剂 阻滞剂 ACEI CCB ARB空腹胰岛素 0 0 0 0 空腹血糖 （） （ ） 0 0胰岛素敏感性 0 0总胆固醇 0（ ） 0 0 0 HDL 0 0 0 0LDL 0 0 0TG 0 0 0升高，降低，0无作用或无临床显著性。
