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1、高血压治疗中的心率管理高血压治疗中的心率管理1、什么是静息心率？静息心率测定有何意义？、什么是静息心率？静息心率测定有何意义？2、交感神经激活与高血压及猝死密切相关3、哪些高血压要特别注意心率管理4、2、3高血压高血压HR干预依据干预依据 HR评估以早晨起床前之基础评估以早晨起床前之基础RHR为准为准 HR控制在控制在6075bpm，CV事件发生率和死亡率最低事件发生率和死亡率最低 HR在在80bpm，进一步降低，进一步降低HR，仍可改善预后，仍可改善预后 INVEST研究显示：高冠心者研究显示：高冠心者HR和不良事件呈和不良事件呈J型曲线型曲线 HR在在60bpm时风险最低，时风险最低，70
2、bpm时风险时风险 BEAUTIFUL研究显示：研究显示：CHD+LV功能功能，基础，基础HR70bpmCV风险风险 在高血压病治疗中的应用南京市鼓楼医院李锡明心率加快增加高血压患者的死亡率Gillman MW, et al. Am Heart J 1993; 125:1148-1154 .死亡率（每千人/2年）冠心病死亡率心血管疾病死亡率全因死亡率心率 （bpm）心率84次/分组，与心率65次/分组比较，有显著统计学差异。Framingham 研究： 5209例男性随访36年Medalie JH, et al. J Chronic Dis以色列公务员研究：心率与心肌梗死危险Palatini
3、P, et al. Hypertension 1997; 30:1267-1273心率快者血压高：三项研究的一致发现Palatini P , et al. Hypertension 1997; 30:1267-1273加快的心率正常心率p=NSp=0.002p=0.002100806040200Tecumsehn=421Belgiann=255Harvestn=794舒张压 (mmHg)心率加快者舒张压较高Palatini等人汇总三项研究，Tecmseh研究和Belgian研究入选了血压正常的患者，而Harvest研究则入选了高血压患者，荟萃分析将三项研究的研究对象分为两组：心率加快组、心率正
4、常组，分析结果显示心率加快的患者较心率正常者，舒张压均显著为高，表明心率增快与高血压密切相关。 交感神经过度激活的表现： 心 率：加快 传 导：加快 血管收缩：皮肤、内脏血管 循环血量：增加 红细胞计数：增加 支气管：扩张血糖：升高肾上腺素：增加，内源性儿茶酚胺：升高几百 倍甚至 几千倍心率加快是交感神经过度激活的表现之一SIMON C. MALPAS. Physiol Rev. 2010;90: 513557 Kolloch et al. Eur Heart J. 2008;29:1327-345020104030 060 0 3.5 4.0 4.53.0 2.5 2.01.5 1.0 0.
5、5不良终点事件发生率 (%)估计的风险率终点事件 (全因死亡、非致死性心梗、或非致死性卒中)风险率随访时的平均心率 (bpm) 50 to 55 to 60 to 65 to 80 to 85 to 70 to 75 to 90 to 95 to 100INVEST: n=22 57613HR是高血压转归的预测因是高血压转归的预测因素素 原发性高血压的原发性高血压的RHR为为77.95bpm 正常血压者的正常血压者的RHR为为72.12bpm（P0.05） Julius n=15245 高血压高危者分析发现：高血压高危者分析发现： 基线基线HR每每10bpm ，MCVE风险风险22% Fram
6、inhan n=4530， FU 36年，发现随着年，发现随着HR死亡率死亡率 可预测死亡风险可预测死亡风险14高血压心率管理重要性高血压心率管理重要性 超过超过30%的高血压的高血压HR80bpm 较高的较高的RHR是全因死亡和是全因死亡和CV事件的独立危险因素事件的独立危险因素 是预后不良的标志是预后不良的标志 加强加强HR管理，有助于管理，有助于CV事件发生率和死亡率事件发生率和死亡率15循证医学证据循证医学证据 传统上将正常心率定义为传统上将正常心率定义为60100bpm 有研究显示：有研究显示：* HR84bpm CV和全因死亡率显著和全因死亡率显著 Syst-Eur研究，研究，n=
7、4682例单纯收缩期高血压，结果显示：例单纯收缩期高血压，结果显示： HR79bpm是是79bpm 患者死亡风险的患者死亡风险的1.89倍倍 VALUE硏究显示硏究显示 HR 80bpmCV事件明显事件明显 FEVER研究显示研究显示 HR 80bpmCV事件明显事件明显 CHIEF 研究显示研究显示 HR 80bpmCV事件和全因死亡均显著事件和全因死亡均显著1、什么是静息心率？静息心率测定有何意义？2、交感神经激活、交感神经激活与高血压及猝死密切相关与高血压及猝死密切相关3、哪些高血压要特别注意心率管理4、2、应激事件 防御反应1.导致迷走抑制 2. 增加交感张力 (中枢神经系统、心脏)1
8、1. 降低心脏电稳定性心率2. 收缩力 3.收缩压 4.缺血发生Wikstrand & Kendall. Eur Heart J 1992;13 Suppl D:111-120. blad et al. JACC 1991;17:165A心源性猝死为心脏疾病死亡的重要类别 心脏疾病导致死亡占总死亡的比例为30.3%，而心脏疾病导致死亡中，有63.4%为心源性猝死所致，严重威胁着人类的生命安全 心源性猝死是人类生命的直接杀手，中国每年心源性猝死患者达130万 USA CDC. National Vital Statistics Report. 2001; 49 (11) USA CDC. Mor
9、bidity and Mortality Weekly Report. 2002;51(06):123-126任玉娇.医学信息,2010;23(9):3273. 2023-2-2419Kaplan NM. Curr Opin Nephrol Hypertens 1994; 3(6):627-8.高血压的形成机制Palatini P. Heart Rate: A Major cardiovascular risk factors P61 C 2000 Centro scientfia editore. Italy.受体阻滞是唯一剂控制心率及抗交感的药物药物类别对心率的影响利尿剂= 血管扩张剂 二
10、氢砒啶类CCB= ACE抑制剂=AT1受体结抗剂=1、什么是静息心率？静息心率测定有何意义？2、交感神经激活与高血压及猝死密切相关3、哪哪些高血压要特别注意心率管理些高血压要特别注意心率管理4、2、24 - -阻滞剂降压的最佳人群阻滞剂降压的最佳人群 冠心病（ 心绞痛 、 ACS 、 心肌梗死 、 CAD二级预防 ） 慢性稳定性收缩性心力衰竭 室上性和室性心律失常（快速性） 高血压伴冠心病危险因素者？高血压伴冠心病危险因素者？ 高血压伴心率增快者高血压伴心率增快者 社会心理应激者社会心理应激者 焦虑等精神压力增加者焦虑等精神压力增加者 主动脉夹层主动脉夹层 肥厚性心肌病 二尖瓣脱垂 高循环动力
11、状态（甲亢、高原） 偏头痛：缓解率高达60-80%强制性要求使用受体阻滞剂情况高血压合并冠心病高血压合并心力衰竭高血压合并一些快速性心律失常包括各种早搏Clive Rosendorff et al. Circulation. 2007;115;2761-2788. -受体阻滞剂的药理学差异 三种主要差异 - 心脏选择性（1） - 脂溶性或水溶性 - 内在拟交感活性（ISA） 这些差异可表达为死亡率的高低 - 亲脂性 / 心脏选择性 / 无ISA 2023-2-2428时间时间 nmol/L无无 1阻滞作用不能达到阻滞作用不能达到 1受体的有效阻滞受体的有效阻滞 过度过度 1阻滞：使重要不可缺少
12、的作用被阻滞阻滞：使重要不可缺少的作用被阻滞 阻滞阻滞 2受体：气道阻力、血糖代谢、外周血管阻力受体：气道阻力、血糖代谢、外周血管阻力Wikstrand J. Basic Res Cardiol. 2000;95(Suppl 1):I46-51. 血药浓度血药浓度血药浓度与血药浓度与 1 1- -阻滞效应阻滞效应倍他乐克缓释片50-200mg的血药浓度均分布在适宜的“治疗窗”(45400nmol/L)Abrahamsson B, et al. J Clin Pharmacol. 1990;30(Suppl):S46-54.Andersson B et al, J Cardiac Failure
13、 2001;7:311-7.450400350300250200150100500400 nmol/L45 nmol/L治疗窗治疗窗血药浓度（nmol/L）过度的2受体阻滞效应无1受体阻滞效应美托洛尔缓释片美托洛尔缓释片100 mg qd美托洛尔缓释片美托洛尔缓释片200 mg qd美托洛尔平片美托洛尔平片50 mg tid061424美托洛尔缓释片美托洛尔缓释片50 mg qd时间（小时）常规制剂、缓释制剂与零级控释制剂的血药浓度-时间曲线 血药浓度零级控释制剂缓释制剂常规制剂美托洛尔中国人群中P450 2D6慢代谢型（PM）比例低，不易发生药物蓄积根据药酶的变异将其分为：根据药酶的变异将其
14、分为： 超速代谢型（UM）正常代谢型，亦称快代谢型（EM）中间代谢型（IM）慢代谢型（PM）P450 2D6慢代谢表型在不同人群中的比例：白种人：5-10%中国人群中：0.95%， 远低于白种人。 针对美托洛尔仅0.72%同一推荐治疗剂量只适用于占人群大多数的EM患者，对PM患者则易发生中毒。倍他乐克缓释片24小时稳定控制心率Wieselgren I, et al. J Clin Pharmacol. 1990;30(2 Suppl):S28-S32. 运动时心率变化（%）2023-2-2435Herlitz J, Dellborg M, et al. Cardiovasc Drugs The
15、r. 2000 Dec;14(6):589-95.1280例因急性心肌梗死而住院的患者倍他乐克个体化足量应用获益更大倍他乐克个体化足量应用获益更大个体化足量应用可提高患者的生存率个体化足量应用可提高患者的生存率2023-2-2436倍他乐克的循证证据贯穿整个心血管事件链Am Heart J. 1988;116(1Pt2):338-347.Am J Hypertens. 2006;19(4):388-395.Lancet. 1981;2,pp.823-827.J Am Coll Cardiol. 1985;5(6):1428-1437.Eur Heart J. 1985;6(3):190-198.Eur Heart J. 1985;6(3):199-226.Eur Heart J. 1987;8:1056- 1064.Lancet. 2005;366(9497):1622-1632.Lancet. 1993;342:1441-1446.Am Heart J. 2003;146(4):721-728.2023-2-2437 心率加速非寻常心率加速非寻常 悄然无声杀机藏悄然无声杀机藏The End.
