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1、原发性和继发性高血压的鉴别2023-2-242一、概述 高血压 继发性高血压 继发性高血压的检出率较前明显增加 30%继发性高血压可能继发于OSAS 原醛不再是罕见病2023-2-243二、继发性高血压病因阻塞性睡眠呼吸暂停综合征肾性高血压 肾的实质性病变 肾血管性疾病多种内分泌疾病 肾上腺疾病 甲亢、桥本氏甲状腺炎 垂体瘤 肾素分泌瘤心血管疾病全身性疾病神经系统疾病2023-2-244三、继发性高血压临床特点发病年龄发病年龄20mmHg、下肢血压明显、下肢血压明显低于上肢、股动脉等搏动减弱或不能触及；颈部或腹部闻及粗糙的血低于上肢、股动脉等搏动减弱或不能触及；颈部或腹部闻及粗糙的血管杂音；血
2、尿、蛋白尿；严重低血钾；睡眠呼吸暂停综合症管杂音；血尿、蛋白尿；严重低血钾；睡眠呼吸暂停综合症降压药物疗效差、血压难于控制降压药物疗效差、血压难于控制急进性和恶性高血压：病程进展迅速、靶器官损害严重急进性和恶性高血压：病程进展迅速、靶器官损害严重2023-2-245四、临床检查：实验室检查血常规：红细胞增多？肾性贫血？尿常规：蛋白、管型、尿比重、红细胞形态尿蛋白：24小时尿蛋白定量血浆电解质：血钾（补钾治疗后血钾变化情况）尿电解质：尿钾排泄情况（大于25-40mmol/24h高度怀疑原醛）血糖和血脂：糖尿病、糖尿病肾病肌酐：评估肾功能血浆肾素、血管紧张素、醛固酮、风湿、自身抗体 对于高血压患者
3、，上述基本实验室检查可以为我们提示绝大多数继发性高血压的线索、同时反应靶器官受损的状况2023-2-246四、临床检查：器械检查心电图肾上腺增强CT肾动脉CTA或肾动脉造影主动脉CTA心脏B超眼底检查24小时动态血压 上述相关检查对于明确病因、定位、明确靶器官损害程度、病情评估、治疗方案制定有重要意义。2023-2-247五、继发性高血压的治疗 病因治疗：手术、介入等 基础病的治疗：糖尿病、卒中、冠心病 并发症治疗：肾功能不全、动脉粥样硬化 高血压本身的治疗：药物的选择2023-2-248七、病例报告病例患者男性，52岁主诉：间断头痛5年，双眼视力下降1周，伴恶心呕吐2天现病史：5年前感头痛、
4、头晕、心悸，劳累或情绪激动时明显，休息后可缓解，未诊治。近半年因心慌，测血压升高，具体不详，自服复方降压片和阿替洛尔，心慌减轻，1周前感视力有所下降，未注意，近2天出现头痛，伴恶心、呕吐，无腹痛，不伴意识与肢体活动障碍，不伴胸背部疼痛，测血压达250/130mmHg，含服硝苯地平后来院个人史：吸烟30年，约20支/日，常饮白酒10余年，5-8两/次1. 临床资料2023-2-249睡眠质量差，肥胖（165cm，体重78kg）查体：血压：245/130mmHg，急性病容，颈无抵抗，甲状腺不大，双肺呼吸音清晰，心界略大，心率96次/分，主动脉瓣第二听诊区2/6级舒张期杂音，心尖区2/6级收缩期吹风
5、样杂音，肝脾肋下未及，双下肢无水肿，肌力、肌张力正常。心电图：左室高电压、继发性ST-T改变。眼底检查：视网膜少许片状出血，视盘水肿，边界模糊头颅CT、胸片：未见异常心脏B超：左室舒张功能减退，LVEF60%，室间隔13mm、左室后壁12mm，轻度主动脉瓣关闭不全，轻度二尖瓣关闭不全上腹部B超：肝光细密、余未见异常。化验检查空腹血糖：5.73mmol/L 、随机血糖： 14.5mmol/L HbA1C7.2% 血脂：总胆固醇 7.17mmol/L 、低密度脂蛋白5.42mmol/L、高密度脂蛋白：1.39mmol/L肾功能：BUN7.2mmol/L 、Ccr 167umol/L24小时尿微量白
6、蛋白：1061.3mg/2750ml甲状腺功能：正常风湿及自身抗体：均阴性2023-2-24112.入院诊断l 高血压病（3级 极高危组）高血压急症l 慢性肾功能不全l 2型糖尿病l 高脂血症2023-2-24123.治疗患者入院后给予静脉微泵注射硝普钠，24小时后改口服硝苯地平缓释片20mg,2次/日，阿替洛尔50mg,2次/日，呋塞米20mg,1次/日，格列美脲2mg,1次/日。患者症状缓解。48小时后停用硝普钠，带药出院，院外血压不稳定，一月后，患者血压仍有较大波动，血压波动于150-160/90-120mmHg，为进一步诊治再次入院口服药物：速尿片20mgqd阿替洛尔片50mgbid硝
7、苯地平缓释片20mg bid格列美脲2mgqd2023-2-2413多种药物联合应用，患者血压仍不能控制，该患者为顽固性高血压或是继发性高血压？顽固性高血压的定义：除外近期诊断的高血压和未治疗的高血压。至少三种降压药物（包括1种利尿剂）足量治疗4周以上，血压仍高于140/90mmHg。包括三种类型：收缩压显著升高、舒张压显著升高、收缩压/舒张压均升高。患病率：估计顽固性高血压的患病率为20-30%（目前缺乏确切的 数据）。顽固性高血压的诊断：首先排除假性顽固性高血压。应从多个因素考虑：寻找造成顽固性高血压的生活因素、排除继发原因、 2023-2-2414顽固性高血压的原因u 1.确立是否真正的
8、耐药： 血压测量方法准确性 降压药物依从性、剂量、服药时间 除外继发性高血压u 2.找出顽固性高血压高危因素（可纠正的）u 3.确立靶器官损害的程度u 4.联合治疗：观察预后2023-2-2415查找有无影响顽固性高血压的危险因素u女性u黑人u高龄u肥胖u摄盐过多（大于6g）u饮酒（过量每日超过100mg酒精）uLVHu合并糖尿病、肾脏病u合并冠心病u合并OSASu其它药物因素（与降压药物相互作用）2023-2-2416u 根据上述顽固性高血压诊断相关内容分析u 该患者5年高血压史，未正规诊治，本次因血压显著升高、高血压脑病、肾功能不全入院，入院后静脉药物降压，停用静脉药物后，联合多种药物降压
9、治疗，血压仍波动较大、控制不佳u 入院后查体除心脏杂音外无别的阳性体征，考虑该患者可能为顽固性高血压，高血压原因既有原发性因素同时又合并继发性原因u 在积极药物控制血压同时，可完善肾动脉CTA、肾上腺增强CT、冠状动脉造影等检查2023-2-2417检查结果u 肾动脉CTA、肾上腺增强CT：右肾40mm*47mm*92mm,左肾55mm*54mm*102mm,右肾动脉距其始段6mm处95%狭窄，长4.8mm，左肾上腺外肢见一大小约8mm*7mm类圆形稍低密度影，考虑左肾上腺外肢小腺瘤化验结果血皮质醇：487.1nmol/L(8Am),255.1nmol/L(4Pm),166.7nmol/L(1
10、2MN),551.7NMOL/L(次晨8Am)血ARS:基础态：PRA1.1nmol/L,AT-II32ng/L,ALD0.26nmol/L 激发态： PRA3.2nmol/L,AT-II39ng/L,ALD0.80nmol/L 尿香草苦杏仁酸（VMA)39umol/24L 2023-2-2419再次入院诊断l 1. 高血压病（3级 极高危组） 右肾动脉狭窄 左肾上腺外肢小腺瘤l 慢性肾功能不全l 2型糖尿病患者顽固性高血压为肾动脉狭窄所致，行右肾动脉支架术2023-2-2420出院前相关指标 Cr180umol/L 血压120-130/70-80mmHg 电解质：正常 血糖血脂：均大致正常出院带药物：阿司匹林肠溶0.1qd卡维地洛12.5mgbid替米沙坦75mgqd氨氯地平5mg qd氯吡格雷 75mg qd普伐他汀40mgqn拜糖平片50mg tid格列美脲片1mgqd2023-2-2421 第一次住院是否应该给予ACEI/ARB? 阿替洛尔应用是否适宜？ 肾功能损害的主要机制是什么？ 糖尿病诊治的问题？ 是否应同时进行冠状动脉造影？ 降压治疗为何没使用利尿剂？ 是否肾上腺腺瘤也是高血压继发原因？ 患者是否有OSAS？值得讨论的问题
