高血压的合理用药.ppt

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1、高血压的合理用药高血压与心血管风险1高血压的诊断2 高血压的预防和非药物治疗3高血压的药物治疗4目 录高血压的认识误区5心血管病死亡率1990201219902012年我国居民心血管病死亡率年我国居民心血管病死亡率 (1/10(1/10万万) ) 的变化趋势的变化趋势心血管病死亡率（心血管病死亡率（ 1/10 1/10万）万）中国卫生统计年鉴2013心血管病死亡率0248115/75135/85155/95175/10562X risk4X risk8X risk1X risk 一项由100万名高血压病人参与的研究表明，血压每升高20/10毫米汞柱，心脑血管危险性增加一倍。 我国人群检测数据显

2、示，心脑血管死亡占死亡人数的40%以上，其中高血压是首位危险因素，每年300万例心血管性死亡中至少一半与高血压有关。脑卒的年发病率为250/10万，冠心病为50/10万，脑卒中/心肌梗死发病比值，在我国高血压人群中约为（5-8）：1，提示脑卒是我国高血压人群中最主要的心血管风险。高血压为什么会造成危害血压高，动脉壁承受的负担大：其一，动脉逐渐失去弹性而变硬变脆，最终造成血管破裂，引起出血；其二，动脉管壁增厚，动脉粥样硬化，管腔狭窄，造成供血不足，重者动脉阻塞，造成心肌梗死、脑梗死等并发症。动脉硬化使血压进一步升高，血压升高又加剧动脉硬化，从而陷入恶性循环。同时，高脂血症、糖尿病，动脉硬化的进展

3、速度加快。高血压的危害高血压并发症有高血压并发症有“三高三高”高血压与心血管风险1高血压的诊断2 高血压的预防和非药物治疗3高血压的药物治疗4目 录高血压的认识误区5 未服抗高血压药情况下，非同日3次血压测量，血压均为收缩压140mmHg和/或舒张压90mmHg 。 有高血压病史，现服用降压药治疗，血压值虽正常，也诊断为高血压。高血压的定义血压水平分级分类收缩压（mm Hg）舒张压（mm Hg）正常血压 120 和 80正常高限120139 和/或 8089高血压140 和/或901级高血压（轻度）140159 和/或90992级高血压（中度）160179 和/或1001093级高血压（重度）

4、180 和/或110单纯收缩期高血压140 和90亚组：临界高血压140-14990注：若收缩压和舒张压分属不同级别时，则以高的级别为准。高血压与心血管风险1高血压的诊断2 高血压的预防和非药物治疗3高血压的药物治疗4目 录高血压的认识误区5高血压与哪些因素有关?高血压的治疗m健康的生活方式是高血压防治的基石。健康的生活方式是高血压防治的基石。m合理使用降压药是血压达标的关键。合理使用降压药是血压达标的关键。健康生活方式服用降压药物+二者缺一不可高血压非药物治疗及效果内容目标SBP下降的大概范围减重腰围：男性90cm，女性85cm520 mmHg/10 kg合理膳食营养均衡814 mmHg膳食

5、限盐每人每日食盐量6g28 mmHg体育运动强度：等量，每周3-5次，每次持续30分钟49 mmHg限制饮酒每天白酒50ml或葡萄酒100ml或啤酒300ml24 mmHg 合理膳食戒烟 限酒适量运动心理平衡健康四大基石坚持健康生活方式1992年WHO维多利亚宣言限制盐的摄入m目标目标: : 如果平时口味重，应在如果平时口味重，应在3-63-6个月减少原摄入量的个月减少原摄入量的1/31/3；6-126-12个月减到原摄入量的一个月减到原摄入量的一半。只要坚持三个月以上口味就可变淡。半。只要坚持三个月以上口味就可变淡。m窍门：窍门：蔬菜生吃或水煮蔬菜撒少许盐蔬菜生吃或水煮蔬菜撒少许盐，做菜后放

6、盐，做菜后放盐 用调味品代替盐用调味品代替盐口味重口味重者者应先应先减少减少1/31/3的食盐量的食盐量，逐渐减量达标，逐渐减量达标。推荐使用推荐使用富富钾低钠盐（含氯化钾钾低钠盐（含氯化钾1/31/3，氯化钠，氯化钠2/32/3）。）。不喝剩菜汤，汤里含油、盐多；做菜和汤里少放盐、味精和酱油不喝剩菜汤，汤里含油、盐多；做菜和汤里少放盐、味精和酱油；早饭尽量早饭尽量吃吃 喝喝粥不要加咸菜或豆腐乳粥不要加咸菜或豆腐乳。新鲜蔬菜和水果含钾高，是最好的排钠剂新鲜蔬菜和水果含钾高，是最好的排钠剂，应多吃，应多吃。中国营养学会钠盐日摄入总量健康人6克高血压患者3克合 理 膳 食 低盐饮食低盐饮食 限制总

7、热量，限制总热量， 尤其是控制油脂类型和摄入量尤其是控制油脂类型和摄入量 营养均衡营养均衡Diet and blood pressure: Applying the evidence to clinical practice American Heart 2005,5：804-813中国高血压防治指南2010营养均衡m主食每天主食每天4 4两（女），两（女），6 6两（男）两（男）m粗粮、细粮搭配粗粮、细粮搭配m适量补充蛋白质适量补充蛋白质m增加钾摄入，每天最好吃增加钾摄入，每天最好吃400400克蔬菜，克蔬菜，200200克水果克水果m增加钙摄入：低脂或脱脂牛奶，虾皮、小鱼干。增加钙摄入：低

8、脂或脱脂牛奶，虾皮、小鱼干。m膳食纤维：会吸附并排泄掉肠内多余的盐分、脂肪和膳食纤维：会吸附并排泄掉肠内多余的盐分、脂肪和糖类。糖类。 m增加不饱和脂肪酸的摄入增加不饱和脂肪酸的摄入m每日烹调油用量小于每日烹调油用量小于25g(25g(素油素油) )。m控制烹调温度，油温不宜太高。油温越高，烹调时间越长，控制烹调温度，油温不宜太高。油温越高，烹调时间越长，不饱和脂肪酸氧化越快，营养成分流失越多。不饱和脂肪酸氧化越快，营养成分流失越多。m少吃或不吃肥肉和动物内脏。其他动物食品每日不应超过少吃或不吃肥肉和动物内脏。其他动物食品每日不应超过50-100g50-100g 控制油脂类型和摄入量适量运动注

9、意事项：注意事项： 安静时血压未能很好控制或超过180/110 mm Hg的患者暂时禁止中度及以上的运动。 应避免短跑、举重等短时间剧烈使用肌肉和需要屏气一蹴而就的运动，会使血压瞬间剧烈上升，引发危险。运动的最佳形式：有氧运动，运动的最佳形式：有氧运动，特点：特点：强度低、有节奏、不中断、持续时间长 如步行、慢跑、游泳、骑车、爬楼、登山、球类、健身操 适合老年人的运动 ： 散步， 太极拳，瑜伽，体操 每周每周3-53-5次次 每次大于每次大于3030分钟分钟 强度强度: :运动时的适宜心率运动时的适宜心率= 170= 170年龄年龄 超重和肥胖 体重体重：BMI体重（公斤）身高2（米2）。18

10、.5BMI24.0为体重正常； 24.0BMI60度减半） 葡萄酒、黄酒100毫升 啤酒 300毫升 每日烹调油用量小于25g(半两)。戒烟、限酒高血压与心血管风险1高血压的诊断2 高血压的预防和非药物治疗3高血压的药物治疗4目 录高血压的认识误区5指南明确指出： 降压是治疗获益的根本m降压治疗的主要获益源自降低血压本身降压治疗的主要获益源自降低血压本身m控制血压和降低危险同样重要控制血压和降低危险同样重要 2007 2007年年ESC/ESHESC/ESH高血压防治指南高血压防治指南o降压治疗的收益主要来自降压本身2005年中国高血压防治指南 与降压带来的保护益处相比较，降压外的治疗益处相当

11、的小（仅占5%-10%）。BP BP BP BP 代谢综合征代谢综合征血脂异常血脂异常高血压高血压LVHIMT微量蛋白尿微量蛋白尿轻度肾病轻度肾病近期糖尿病近期糖尿病MI卒中卒中CHFESRD心绞痛心绞痛TIA跛行跛行蛋白尿蛋白尿中度肾病中度肾病糖尿病糖尿病亚临床亚临床器官损害器官损害危险因素危险因素临床疾病临床疾病心血管事件心血管事件死亡死亡Zanchetti et al., J Hypertens 2005; 23: 1113早期降压治疗能延缓疾病进展，获益更大在高血压进展的越早期，降压带来的获益越大在高血压进展的越早期，降压带来的获益越大 降压目标总目标：使血压达标，最大限度地降低心脑血

12、管病发病总目标：使血压达标，最大限度地降低心脑血管病发病及死亡的总体危险。及死亡的总体危险。m一般高血压患者一般高血压患者140/90mmHg140/90mmHg；m老年（老年（6565岁）患者岁）患者150/90mmHg150/90mmHg；m高风险患者高风险患者130/80mmHg130/80mmHgm舒张压低于舒张压低于60mmHg60mmHg的冠心病患者，应在密切监测下，的冠心病患者，应在密切监测下，逐渐实现降压达标。逐渐实现降压达标。m血压并非越低越好，收缩压降至血压并非越低越好，收缩压降至110mmHg110mmHg以下并不能带以下并不能带来更多的获益。来更多的获益。用药原则m小剂

13、量开始小剂量开始，逐渐增加剂量或联合用药，以获得疗效而使不逐渐增加剂量或联合用药，以获得疗效而使不良反应最小。良反应最小。m优先应用长效制剂优先应用长效制剂，尽量使用一天尽量使用一天1 1次给药而有持续次给药而有持续2424小时小时降压作用的长效药物，可降压作用的长效药物，可2424小时控制血压平稳，更有效地预防小时控制血压平稳，更有效地预防心脑血管事件。心脑血管事件。m联合治疗联合治疗，对二级以上的高血压或高危患者可采用不同作用对二级以上的高血压或高危患者可采用不同作用机制的降压药联合治疗。机制的降压药联合治疗。m个体化治疗个体化治疗，根据患者具体情况选用适合该患者的降压药。根据患者具体情况

14、选用适合该患者的降压药。m综合干预所有心血管危险因素和并存的临床疾患。综合干预所有心血管危险因素和并存的临床疾患。血压达标的要求和时间血压达标的要求和时间m对血压达标的要求：平稳达标、长期达标。对血压达标的要求：平稳达标、长期达标。m经过经过4 41212周的治疗使血压达标周的治疗使血压达标m避免血压下降速度太快以及降得过低。避免血压下降速度太快以及降得过低。理想的降压药的标准 好的降压疗效，使血压平稳达标、尽早达标、长期达标； 除了有效降压，还要有肯定的心血管保护作用； 长效制剂，24小时平稳降压，避免血压波动；且一日一次，简化服药方案，服用方便，减少漏服错服； 副作用小，安全性、耐受性好，

15、易于长期坚持服药。 常用的降压药物m钙通道拮抗剂钙通道拮抗剂m利尿药利尿药m血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)(ACEI)m血管紧张素血管紧张素受体拮抗剂受体拮抗剂(ARB)(ARB)m - -受体拮抗剂受体拮抗剂m肾上腺素受体拮抗剂肾上腺素受体拮抗剂m直接血管扩张药直接血管扩张药m复方制剂复方制剂钙拮抗剂（CCB)（首选推荐） 适应证适应证 老年高血压老年高血压 周围血管病周围血管病 单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压 伴稳定性心绞痛伴稳定性心绞痛 颈动脉粥样硬化颈动脉粥样硬化 冠状动脉粥样硬化冠状动脉粥样硬化优势优势无绝对禁忌症CCB具有较好抗动脉硬化效果是联合空间最广

16、的药物联合应用小剂量利尿剂或ACEI/ARB，可以减轻下肢水肿。钙通道拮抗药的临床药物分类第一代第一代第二代第二代第三代第三代新剂型新剂型新药新药二氢吡啶类二氢吡啶类硝苯地平硝苯地平硝苯地平控硝苯地平控/缓释药缓释药伊拉地平伊拉地平氨氯地平氨氯地平尼卡地平尼卡地平尼卡地平缓释药尼卡地平缓释药马尼地平马尼地平拉西地平拉西地平非洛地平非洛地平非洛地平缓释药非洛地平缓释药尼莫地平尼莫地平乐坎地平乐坎地平尼索地平尼索地平尼群地平尼群地平苯噻氮唑苯噻氮唑地尔硫卓地尔硫卓地尔硫卓缓释药地尔硫卓缓释药苯烷胺类苯烷胺类维拉帕米维拉帕米维拉帕米缓释药维拉帕米缓释药第一代CCB地尔硫卓m地尔硫卓口服能几乎完全吸收，但在随后肝脏首关效应代地尔硫卓口服能几乎完全吸收，但在随后肝脏首关效应代谢，生物利用度仅剩谢，生物利用度仅剩40%40%，代谢产物活性仅为原有活性的，代谢产物活性仅为原有活性的25%-50%25%-50%。很多药物也经该代谢途径，与地尔硫卓代谢相。很多药物也经该代谢途径，与地尔硫卓代谢相互影响。地尔硫卓与蛋白质结合率高，在体内分布广。最互影响。地尔硫卓与蛋白质结合率高，在体内分布广。最后经肾脏排