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1、血压管理 赢在清晨清晨血压是提高血压管理的杠杆点高血压领域发展趋势：简化诊疗流程 强化血压管理中国专家层面：制订了清晨血压管理中国专家指导建议临床实践中我们如何去管理高血压患者？最终降低远期心脑血管事件？一、清晨血压是提高血压管理水平的杠杆点清晨时段血压水平最高未治疗高血压患者24小时动态血压变化Br J Cardiol. 2008;15:31-34.变化最大血压水平最高Muller et al. N Engl J Med 1985;313:13151322; Marler et al. Stroke 1989;20:473476.清晨时段清晨时段血压血压6:000:0012:0018:000
2、20406080100120140160180卒中 (per 2 h)05101520253035404550心肌梗死 (per h)卒中卒中 (n=1,167)心肌梗死心肌梗死(n=2,999)时间时间一天中各时间段脑卒中与心肌梗死的发生率清晨时段心脑血管事件风险最高 1, 清晨时段（6:00至中午）心肌梗死的发病率显著高于其他3个时段平均值的1.28倍(p0.01)。2，卒中的发病率最高时段与一天中血压最高时段（清晨）不谋而合。但是，清晨时段血压最容易被忽视1，Journal of Hypertension 2006, 24 (suppl 2):S11S16；2，Lee JH,et al.
3、 Korean Circ J. 2011 Dec;41(12):733-43诊室血压已控制的患者中，超过60%清晨血压未控制（家庭清晨血压135/85mmHg ）1诊室血压未控制的患者中94.9%清晨血压未控制（家庭清晨血压135/85mmHg ） 2通常诊室血压衡量血压水平是否控制达标已经超过清晨时段或已服降压药研究证实：降低清晨血压带来心脑血管获益SBP下降10mmHg DBP下降5mmHg荟萃分析61个前瞻性研究发现，有效控制清晨血压异常升高成为降压治疗的新目标Lewington S, et al. Lancet. 2002 Dec 14;360(9349):1903-13.清晨血压是撬
4、动血压管理“杠杆点”Kazuomi Kario专家有效控制好清晨时段（6:00-10:00)血压（家庭自测血压135/85mmHg，诊室血压140/90mmHg ），也就意味着有效控制了24h血压。Gianfranco Parati教授 Hypertension 2010;56:765-773.面向未来：清晨血压受到高度关注对于血压的特殊组成在心血管疾病中的中心作用，我们才刚刚开始认识。例如：SBP的预测价值大于DBP；中心动脉压的临床相关性比外周或上臂血压更大；每天的血压改变对终点有重要的临床价值，其中最有说服力的证据是清晨血压升高或24小时血压变异性与卒中或心血管事件的关系。Am J Ca
5、rdiol. 2007;100suppl:3J9JESH/ESC高血压指南编委会主席Giuseppe Mancia教授在2007年美国心脏病学杂志的一篇综述中对高血压的过去、现在和未来发表观点 二、清晨血压如此重要，如何落实到临床实践中？ 清晨血压的测量清晨血压测量的方法：1. 清晨诊室外血压（即：患者在医院就诊前在诊室外测量的血压）2. 清晨家庭自测血压（即：患者起床后服药前测量的血压）J Hum Hypertens. 2010 Dec;24(12):779-85. 目前的三种血压测量方法1诊室血压测量（office blood pressure monitoring, OBPM）2家庭血压
6、测量（home blood pressure monitoring, HBPM）324h动态血压监测（ambulatory blood pressure monitoring, ABPM）中国血压测量工作组，中华高血压杂志，2011年12月第19卷第12期：1101-1115如何评价上述血压测量方法每种选择都有合理性诊室血压测量（OBPM）家庭血压测量（HBPM）24h动态血压监测（ABPM）评价血压测量指标：空间维度诊室家庭or评价血压测量标准：时间维度or时间段(动态监测)时间点(诊室&家庭)诊室血压测量方法的优缺点诊室定义诊室血压（cinic blood pressure, CBP）又称
7、办公室血压（office blood pressure，OBP）,或偶测血压（csaal blood pressure）是由经过专业训练的医护人员在医院环境中用水银柱血压计和柯氏音技术读数测量的血压。优势诊室血压准确测量是临床诊断和治疗高血压的基石。缺陷柯氏听音未能本身的缺陷；仪器方面的原因；测量者、被测量者不按规程操作；“白大衣高血压”、隐性高血压不能被确诊；不能及时了解病情变化及调整治疗方案。Hypertension. 2005;45:142-161， J Hum Hypertens. 2010 Dec;24(12):779-85. 清晨诊室外血压 清晨诊室外血压：指清晨(6:00-10:
8、00)在医生诊疗前，由护士及技术人员实施的血压测量。研究发现护士记录的血压通常比医生测的血压更接近患者白昼的平均血压。1，2测量血压前的准备31，BMJ 2010;340:c1104. 2，J Hypertens, 2000,18(4):391-998. 3，hypertension,2005(45):142-161受试者： 测服药前血压，测量前30分钟不喝咖啡或酒，不剧烈活动，心绪平稳。排空膀胱，静坐休息5-10分钟； 仪器： 有条件可用上臂电子血压计； 测量条件： 坐位需要适合受测者手臂高度的桌子；环境条件： 适当空间，适宜温度，安静环境。Journal of Hypertension 2
9、006, 24 (suppl 2):S11S16有一个现象值得重视：大多诊室血压控制的患者家庭清晨血压并未控制n J-MORE研究：969名接受稳定降压药物治疗的门诊高血压患者，用家庭自测血压（HBPM）进行监测诊室血压控制：140/90mmHg家庭血压（清晨血压）控制：135/85mmHg未控制61%诊室血压控制的患者家庭血压控制情况2013ESC/ESH高血压指南推出：家庭自测血压与动态监测血压有更好地预测价值Journal of Hypertension 2013, 31:12811357与诊室血压相比，家庭测量血压可以更好地预测高血压诱导的靶器官损害，特别是LVH，近期对几项前瞻性研究
10、（研究人群包括一般人群、初级保健人群和高血压患者）的荟萃分析显示家庭自测血压在预测心血管发病率和死亡率方面明显好于诊室血压。针对动态血压监测和家庭血压监测的研究显示，家庭自测血压在预测器官损害方面的价值与动态血压相同，在校下年龄和性别因素后，家庭自测血压的预后价值与动态血压相似。2013ESH高血压指南更加推荐家庭测量血压及24小时动态血压的监测Journal of Hypertension 2013, 31:12811357大家越来越重视家庭血压监测和动态血压监测对高血压诊断和治疗的意义。两种方法的选择主要取决于有效性、易用性、费用和患者的喜好。对于患者初步评估，家庭血压监测可能更适合用于初
11、级保健机构，而动态血压监测则更适合专业的医疗机构。近年来家庭自测血压日益受到重视2012中国专家共识家庭血压监测中华高血压杂志 2012年6月第20卷第6期：525-29J Hum Hypertens. 2010 Dec;24(12):779-85. Hypertens Res. 2003 Oct;26(10):771-82.家庭2013欧洲（ESC）动脉高血压管理指南Journal of Hypertension 2013, 31:128113572010欧洲（ESH）家庭自测血压指南2003日本（JSH）家庭自测血压指南家庭测量血压方法的优缺点定义家庭测量血压（Home blood pre
12、ssure measurement, HBPM）由被测量者在家完成，这时称家庭血压测量，可由家庭成员等协助完成。优势 评估数日、数周甚至数月、数年血压的长期变异或降压治疗效应; 避免白大衣效应; 了解患者生活常态下的血压水平; 改善治疗依从性; 缺点有严重焦虑症的患者，会自行改变治疗方案的患者不建议使用家庭血压监测。Hypertension. 2005;45:142-161， J Hum Hypertens. 2010 Dec;24(12):779-85. 家庭家庭血压测量：方法l 血压未达标、血压不稳定的高血压患者：l 血压达标且稳定的高血压患者：中国血压测量工作组，中华高血压杂志，2011
13、年12月第19卷第12期：1101-1115连续测7天，每日清晨（6:00-10:00）和晚上（18:00-21:00）各1次每周测量1-2天，早晚各一次早晨血压测量最好在排尿后、早餐前和服药物前家庭血压监测方法：早晚测压的注意事项早上测压 应尽可能排除那些可能导致血压降低的因素 应在起床后数小时内进行，但应服用降压药物之前 应尽可能在早饭前测量血压 应尽可能取坐位 测压前应排空膀胱 晚上测压 应尽可能排除那些可能导致血压升高的因素 测量晚饭后、洗浴后、服药后的“就寝前血压” 应尽可能取坐位 测压前应排空膀胱王继光等. 家庭血压监测中国专家共识. 中华高血压杂志 2012. 第6期. BMJ
14、2011;342:d3621 doi: 10.1136/bmj.d3621如何评价诊室血压和家庭血压？各有优势，相互补充n 2011年发表在BMJ上的一篇文章首次通过系统性回顾的方法，评估不同测量指标在高血压诊断中的价值n 该回顾共包括了20项研究，其中7项研究直接对诊室血压和动态血压进行比较；3项研究对家庭自测血压和动态血压比较敏感性特异性%（95% CI）RR（P值）%（95% CI）RR（P值）家庭血压85.7 （78.0-91.0）1.15（P=0.16）62.4 （48.0-75.0）0.79（P=0.49）诊室血压74.6 （60.7-84.8）1.00（作为对照）74.6 （47
15、.9-90.4）1.00（作为对照）结论：诊室血压和家庭自测血压都没有足够的敏感性和特异性单独作为血压测量工具，两种测量手段应该相互补充当诊室和家庭血压不一致时怎么办？ 诊室血压高，但家庭自测血压正常，可诊断为白大衣性高血压。这种类型的高血压风险较低而发展成持续性高血压的风险较大。专家建议：应进行规则的诊室和家庭血压的随访测量。J Hum Hypertens. 2010 Dec;24(12):779-85. 评价血压测量标准：时间维度or时间段(动态监测)时间点(诊室&家庭)动态血压监测方法的优缺点使血压监测从“点”到“面”定义动态血压测量（Ambulatory blood pressure
16、measurement, ABPM）通过仪器自动间断性定时测量日常生活状态下血压的一种检测技术。优势 无观察误差和读数选择偏差； 有较多血压读数，可获得24h、白昼、夜间和每小时的血压均值，24h血压均值有较好重复性； 无白大衣效应；无安慰剂效应； 可评估长时血压变异；可评估昼夜血压节律； 可评估降压治疗后24h血压控制状况缺点每次测得血压读数可能欠准确，尤其在活动时；睡眠质量影响夜间血压读数；每小时血压均值的重复性较差；费用较高，很难长期频繁使用时间段(动态监测)中国血压测量工作组，中华高血压杂志，2011年12月第19卷第12期：1101-1115“点”与“面”血压监测，相互补充2011年英国高血压指南建议，所有诊室血压在140/90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）以上怀疑高血压的患者都必须进行动态血压监测，对诊室筛查发现的高血压予以确诊。BMJ. 2011 Aug 25;343:d4891.评估清晨服药前血压是有效管理清晨血压的有效手段测量要点：清晨6:00-10:00，服药前、就诊前其中家庭血压测量操作简单 易执行Text in here诊室血压测量（OBPM
