高血压的诊断与治疗.ppt.ppt

《高血压的诊断与治疗.ppt.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《高血压的诊断与治疗.ppt.ppt（45页珍藏版）》请在第壹文秘上搜索。

1、 定 义 发 病 机 制 长期的精神紧张、焦虑、压抑等所致的反复的应激状态 大脑皮层下神经中枢功能紊乱 交感与副交感神经之间的平衡失调 交感神经兴奋增加 儿茶酚胺释放增多 小动脉与静脉收缩、心输出量增加 血压增高一. 交感神经活性亢进肾素（肾球旁细胞） 发 病 机 制 血管紧张素原（肝脏） 血管紧张素 I 血管紧张素 II 二. 肾素血管紧张素醛固酮系统(RAAS)ACE（肺血管内皮细胞）强有力的直接 收缩小动脉 刺激肾上腺皮质球状带分泌醛固酮促进肾上腺髓质和交感神经末梢释放儿茶酚胺血压增高 注：上述为循环RAAS的升压机制。局部RAAS亦可通过收缩小动脉及刺激儿茶酚胺释放升高血压。此外，体内

2、的糖皮质激素、生长激素、雌激素等其它激素亦可经由RAAS升高血压。 发 病 机 制三. 钠潴留： 肾脏潴留过量摄入的钠盐，可使体液容量增大，血压增高；同时，平滑肌细胞内钠增高，可致钙离子浓度增高，血管收缩反应增强，血压增高。四. 血管重建： 高血压 血管重建（血管壁增厚、血管壁腔比增加、小动脉稀少） 维持和加剧高血压 发 病 机 制五. 血管内皮功能受损：六. 胰岛素抵抗： 高血压舒血管物质如NO、前列环素减少 缩血管物质如内皮素、血栓素增加 黏附分子增多，血小板聚集，血流受阻高血压胰岛素敏感性下降血胰岛素水平增高加强AngII刺激醛固酮的产生增加儿茶酚胺水平 增加细胞内钙增加内皮素释放、减少

3、前列腺素合成 高血压高血压的危害1. 中国人群脑卒中发病的最重要危险因素收缩压每升高10mmHg - 脑卒中增加49%舒张压每升高5mmHg - 脑卒中增加46%2. 中国人群冠心病发病的危险因素收缩压120139mmHg 时，冠心病相对危险比120mmHg 者增高40%，140149mmHg 者增加1.3 倍3. 增加心力衰竭和肾脏疾病的危险有高血压病史者的心力衰竭危险比无高血压病史者高6 倍舒张压每降低5mmHg，可使发生终末期肾病的危险减少25%2005年中国高血压防治指南年中国高血压防治指南原发性高血压一. 诊断： 非同日，三次，测得收缩压140mmHg或和舒张压90mmHg，诊断为高

4、血压。 二. 分类：2005年中国高血压防治指南年中国高血压防治指南原发性高血压三. 治疗的主要目的：最大限度地降低心血管发病和死亡的总危险。 四. 诊断性评估： 这要求医生降压治疗的同时，干预患者所有可逆性心血管病的危险因素，并适当处理病人存在的各种临床情况。 确定血压水平，判断高血压的原因（原发或继发）。 确定心血管病的危险因素。 寻找靶器官损害以及相关的临床情况。2005年中国高血压防治指南年中国高血压防治指南五. 影响病人预后的因素2005年中国高血压防治指南年中国高血压防治指南注：“视网膜动脉普遍性或局灶性狭窄”被删除，因为 50岁以上人群普遍存在。六. 高血压病的危险分层其它危险因

5、素和病史血压（mmHg） 1级收缩压 140-159舒张压 90-99 2级160-179 100-109 3级180 110I. 无其它危险因素 低 危 中 危 高 危II. 1-2个危险因素 中 危 中 危 很高危III. 3个危险因素、靶器官损害或糖尿病 高 危 高 危 很高危IV. 并存临床情况 很高危 很高危 很高危 注：因我国目前尚缺乏有关系统的研究资料，2005年指南暂沿用1999年指南的危险分层及定义，亦即弗明汉研究资料。该资料定义10 年随访中患者发生主要心血管事件的危险，低危患者30%。此标准将高估我国人群的危险。2005年中国高血压防治指南年中国高血压防治指南观察血压及其

6、它危险因素数周，观察血压及其它危险因素数周，决定是否开始药物治疗决定是否开始药物治疗立刻药立刻药物治疗物治疗观察数月，观察数月，再决定治疗再决定治疗低 危中 危高危、很高危注：注：所有患者均需全程进行生活方式的改善。从110/75mmHg 起，血压水平升高与心血管病危险呈连续性正相关。正常高值血压者，应改善生活方式以预防高血压及心血管病的发生。药物治疗：包括降低血压、控制其它危险因素和临床情况。2005年中国高血压防治指南年中国高血压防治指南2005年中国高血压防治指南年中国高血压防治指南2005年中国高血压防治指南年中国高血压防治指南2005年中国高血压防治指南年中国高血压防治指南2005年

7、中国高血压防治指南年中国高血压防治指南2007年年ESH/ESC高血压诊疗指高血压诊疗指南南亚临床器官损害亚临床器官损害左室肥厚 ACEI、CCB、ARB无症状动脉粥样硬化 CCB、ACEI微量白蛋白尿 ACEI、ARB肾功能不全 ACEI、ARB临床事件临床事件 卒中病史 任何一种降压药物心肌梗死病史 -阻滞剂、ACEI、ARB心绞痛 -阻滞剂、CCB心衰 利尿剂、-阻滞剂、ACEI、ARB房颤（复发性） ACEI、ARB房颤（持续性） -阻滞剂，非二氢吡啶类CCB肾衰/蛋白尿 ACEI、ARB、 袢利尿剂外周动脉疾病 CCB临床情况临床情况老年人单纯收缩期高血压 利尿剂、CCB代谢综合征

8、ACEI、ARB、CCB糖尿病 ACEI、ARB妊娠 CCB、甲基多巴、-阻滞剂2007年年ESH/ESC高血压诊疗指高血压诊疗指南南2007年年ESH/ESC高血压诊疗指高血压诊疗指南南2007年年ESH/ESC高血压诊疗指高血压诊疗指南南2005年中国高血压防治指南年中国高血压防治指南2005年中国高血压防治指南年中国高血压防治指南噻嗪类利尿剂ACEI-阻滞剂ARBCCB- 阻滞剂实线代表普通高血压人群实线代表普通高血压人群优选的联合用药优选的联合用药。方框表示经对照干预试验证明此类药物有益。方框表示经对照干预试验证明此类药物有益。 注：注：2005年中国高血压防治指南年中国高血压防治指南

9、在此基础上还考虑在此基础上还考虑“阻滞剂阻滞剂+阻滞剂阻滞剂”，尤其对于，尤其对于合并前列腺肥大者可优选合并前列腺肥大者可优选 阻滞剂。阻滞剂。AACEIARB 抑制肾素系统活性抑制肾素系统活性B -受体阻滞剂受体阻滞剂 C CCBD 利尿剂利尿剂 激发肾素系统活性激发肾素系统活性两药联合两药联合A（或（或B）+C（或（或D）三药联合三药联合A+C+D特殊人群的降压药物考虑老年人：五类主要降压药均有益，首选CCB、利尿剂，合并前 列腺肥大者优选阻滞剂。鉴于体位性低血压的发生 风险增加，应同时测量直立位血压。目前，80 岁的 病人接受降压治疗的效果尚待评估。冠心病：稳定性心绞痛首选-阻滞剂、长效

10、CCB、ACEI； 急性冠脉综合征首选-阻滞剂、ACEI； 心梗后病人首选ACEI、-阻滞剂、醛固酮拮抗剂。 心力衰竭：轻者首选ACEI、-阻滞剂；重者将ACEI、-阻滞 剂、ARB 、醛固酮拮抗剂与袢利尿剂合用。糖尿病高血压：首选ACEI 、ARB，必要时用CCB、噻秦类利尿 剂、-阻滞剂。慢性肾病：首选ACEI、ARB ，重者合用袢利尿剂。2005年中国高血压防治指南年中国高血压防治指南1. 降脂治疗（参照2006年中国血脂异常防治指南）表1. 指南血脂异常危险分层方案胆固醇（201-239） 胆固醇240危险因素LDL-C（130-159） LDL-C160无高血压其它因素数3低 危 高

11、血压或其它因素数3 高血压且其它因素数1 冠心病及其等危症注：危险因素：男性、吸烟、肥胖、低HDL-C。高血压是最重要的危险因素，等同于任何其它3个危险因素的总和。胆固醇单位：mg/dl。危险分层的定义：低危：10年心血管病危险性5%；中危：10年危险性5%-10%；高危：缺血性心血管疾病或其等危症，或10年危险性10%-15%；极高危：急性冠脉综合征，或冠心病合并糖尿病。低 危低 危中 危中 危高 危极高危高 危表2. 指南规定血脂异常患者开始治疗标准值及治疗目标值（mg/dl）生活方式改善的起始时间危险等级药物治疗的起始时间胆固醇240LDL-C 160低 危中 危高 危极高危胆固醇280

12、治疗目标值LDL-C 190胆固醇240LDL-C 160胆固醇200胆固醇240胆固醇 200LDL-C 130LDL-C 160LDL-C 130胆固醇160胆固醇160胆固醇160胆固醇 160胆固醇160LDL-C 100LDL-C 100LDL-C 100胆固醇 120LDL-C 100LDL-C 100LDL-C 80常用降脂药：他汀类、贝特类、烟酸及其衍生物、 胆酸整和剂等。2. 抗血小板治疗有心血管事件史的病人应当接受抗血小板治疗，有证据 表明抗血小板治疗可以降低卒中和心肌梗死的危险。小剂量阿司匹林对50 岁，血清肌酐115mol/L或10 年 总心血管病危险20%的高血压病人

13、有益。只有在血压控制良好时才能给予阿司匹林。治疗糖尿病的理想目标是空腹血糖6.1mmol/L 或HbA1c6.5%。3. 血糖控制2005年中国高血压防治指南年中国高血压防治指南转到高血压专科门诊转到高血压专科门诊处理难治疗的高血压处理难治疗的高血压十二. 药物治疗开始后病人的随诊开始抗高血压药物治疗开始抗高血压药物治疗注：高血压病人一般需终身治疗。对于非重症或急症高血压，经治疗血压长期稳定达一年以上，可以考虑减少剂量，目的为减少药物的副作用。 一. 定义： 是指由一定基础疾病引起的高血压，可查出高血 压的具体原因，占高血压发病人群的5%-10%。肾实质性高血压肾血管性高血压嗜铬细胞瘤原发性醛

14、固酮增多症柯氏综合征(Cushings syndrome)主动脉狭窄药物诱发的高血压 严重或顽固性高血压；年轻时发病；原来控制良好的高血压突然恶化； 突然发病；合并周围血管病的高血压。提示继发性高血压可能的线索：4. 诊断：根据肾病的临床表现及辅助检查作出相应诊断。 1. 最常见的继发性高血压。所有高血压病人初诊时应该进行尿常规检查以筛查除外肾实质性高血压。 5. 治疗：严格控制钠盐摄入，3g /d；通常需要种以上降压药物联用，将血压控制在130/80mmHg以下；联合治疗方案应包括ACEI或ARB。2. 病因：急、慢性肾小球肾炎，糖尿病肾病，慢性肾盂肾炎，多囊肾和肾移植后等。 3. 发病机制

15、：肾单位大量丢失，导致水钠潴留和细胞外容量增加，以及RAAS激活与排钠激素减少，引起高血压。同时，高血压又加重肾小球囊内压，加重肾脏病变。 5. 治疗：经皮肾动脉成形术、血运重建、肾移植、肾切除、降压治疗。 1. 继发性高血压的第二位原因，是单侧或双侧肾动脉主干狭窄引起的高血压。 2. 病因：多发性大动脉炎、肾动脉纤维肌性发育不良、动脉粥样硬化等。大动脉炎是我国年轻人肾动脉狭窄的重要原因之一。 3.发病机制：肾动脉狭窄导致肾脏缺血，激活RAAS系统，引起高血压。 4.诊断：迅速进展或突然加重的高血压应疑及本病。在上腹部或背部肋脊角可能闻及血管杂音。肾动脉超声、增强螺旋CT、磁共振血管造影等检查

16、有助于诊断，肾动脉造影可确诊。1. 一种少见的继发性高血压。嗜铬细胞瘤 2. 病因及发病机制：肾上腺髓质或交感神经节等嗜铬细胞肿瘤间歇或持续地分泌过多的肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺，引起阵发性或持续性的血压升高。 3. 诊断要点：阵发性血压升高伴心动过速、头痛、出汗、面色苍白；检测血、尿儿茶酚胺及其代谢产物尿香草扁桃酸（VMA）显著升高；超声、核素、CT、MRI等可作出定位诊断。 4. 治疗：首选手术切除，不能手术者选用和受体阻滞剂联合降压治疗，如酚妥拉明。原发性醛固酮增多症 1. 病因及发病机制：肾上腺皮质增生或肿瘤分泌过多的醛固酮，导致水钠潴留，血压增高。 2. 诊断要点：轻、中度高血压伴顽固性低血钾、肌无力、周期性麻痹、烦渴、多尿；实验室检查：低血钾、高血钠、代碱、血浆肾素活性降低、血尿醛固酮增多；超声、核素、CT确定腺瘤或增生。3. 治疗：肿瘤手术切除；增生螺内酯。柯氏综合征（Cushings syndrome） 1. 病因及发病机制：ACTH分泌过多、肾上腺皮质增生或者肾上腺皮质腺瘤，引起糖皮质激素分泌过多，血压增高。 2. 诊断要点：高血压、向心性肥胖、满月脸、水牛背、皮