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1、高血压的诊断思路高血压的诊断思路鉴别鉴别肾实质性高血压肾实质性高血压定义：原发性肾脏疾病引起的高血压定义：原发性肾脏疾病引起的高血压 居继高首位，约占居继高首位，约占2%-5%主要病因：主要病因： 原发性肾小球疾病（急、慢性肾炎）原发性肾小球疾病（急、慢性肾炎） 慢性间质性肾炎慢性间质性肾炎 慢性肾盂肾炎及返流性肾病慢性肾盂肾炎及返流性肾病 代谢疾病肾损害（痛风肾、糖尿病肾病）代谢疾病肾损害（痛风肾、糖尿病肾病） 其它：其它： 急、慢性肾功能衰竭急、慢性肾功能衰竭 遗传性疾病（多囊肾）遗传性疾病（多囊肾） 肾小球旁细胞瘤、肾小球旁细胞瘤、LiddleLiddles s 综合征综合征 肾脏畸形（
2、单侧或肾发育不全）肾脏畸形（单侧或肾发育不全） 系统性疾病肾损害、多发性骨髓瘤系统性疾病肾损害、多发性骨髓瘤 过敏性紫癜性肾炎、肾移植后高血压过敏性紫癜性肾炎、肾移植后高血压与原高伴肾损的鉴别要点：与原高伴肾损的鉴别要点： 1. 1. 病史：病史： 肾疾表现在高血压前或同时发生肾疾表现在高血压前或同时发生 有多量蛋白尿、血尿史有多量蛋白尿、血尿史（3+） 有急性发作倾向有急性发作倾向 肾功能损害相对较重、发生相对较早肾功能损害相对较重、发生相对较早 2. 尿蛋白排泄量多（尿蛋白排泄量多（ 3+, 1.5g/d） 肾小球性蛋白尿肾小球性蛋白尿 (电泳电泳: 非选择性，以白蛋白为主非选择性，以白蛋
3、白为主)与原高鉴别要点：与原高鉴别要点： 1. 1. 病史：病史： 长期大量滥用药物史，尤其是肾毒性药物、长期大量滥用药物史，尤其是肾毒性药物、过敏性药物；重金属中毒史过敏性药物；重金属中毒史; ; 慢性肾盂肾炎：女性多见，长期迁延不愈慢性肾盂肾炎：女性多见，长期迁延不愈的尿路感染史的尿路感染史 痛风肾痛风肾: : 发作史、关节病变、尿感或结石发作史、关节病变、尿感或结石 2. 2. 高血压程度轻，由高血压引起的并发症相高血压程度轻，由高血压引起的并发症相 对较少；对降压治疗反应较好；多尿、夜对较少；对降压治疗反应较好；多尿、夜 尿多；尿多；动脉粥样硬化动脉粥样硬化 ( (多发性大动脉炎多发性
4、大动脉炎 ( (纤维肌性发育不良纤维肌性发育不良( (肾血管性高血压的肾血管性高血压的诊断诊断 1. 狭窄狭窄50%或或50%-60%之间，未影响之间，未影响 肾血流，一般不引起肾脏缺血及高血压肾血流，一般不引起肾脏缺血及高血压, 不能诊断肾血管性高血压不能诊断肾血管性高血压 2. 狭窄狭窄70%时才出现肾脏缺血，而引起肾时才出现肾脏缺血，而引起肾 血管性高血压。血管性高血压。临床特点：临床特点： 1.1.具有肾血管性高血压的可疑征象具有肾血管性高血压的可疑征象( (前述前述) )； 2.2.血压呈中、重度升高，波动性大，以收血压呈中、重度升高，波动性大，以收 缩压升高更明显，可伴有交感兴奋（
5、如缩压升高更明显，可伴有交感兴奋（如 心率快）；心率快）； 3.3.有动脉粥样硬化、风湿等表现或病史者有动脉粥样硬化、风湿等表现或病史者3.3.复合血管多普勒超声复合血管多普勒超声 肾动脉结构、血流动力学参数肾动脉结构、血流动力学参数 结合卡托普利提高敏感性（结合卡托普利提高敏感性（95%95%）、特异性）、特异性(90%)(90%)，对诊断肾动脉主干病变意义大，对诊断肾动脉主干病变意义大 优点：非创伤性，无需停药优点：非创伤性，无需停药 不接触射线及造影剂不接触射线及造影剂 不受肾功能状况影响不受肾功能状况影响 适用于随访（如介入治疗后）适用于随访（如介入治疗后） 缺点：其敏感性、特异性取决
6、操作者缺点：其敏感性、特异性取决操作者 肥胖或肠道气体过多时影响检测肥胖或肠道气体过多时影响检测 2 2）螺旋）螺旋CTCT或或MRAMRA： 敏感性敏感性98%-100%98%-100%，特异性，特异性70%-96%70%-96%， 是最有效的无创性检查。是最有效的无创性检查。 MRAMRA： 肾肾A A远端病变、肾内远端病变、肾内A A、副肾、副肾A A的病变检测不清的病变检测不清 造影剂肾损伤，肾功能损害或老年宜用造影剂肾损伤，肾功能损害或老年宜用MRAMRA MRAMRA禁忌时（心脏起搏器、除颤器等）选用禁忌时（心脏起搏器、除颤器等）选用 肾功能不好时，螺旋肾功能不好时，螺旋CTCT的
7、敏感性、特异性差的敏感性、特异性差鉴别诊断 1）更年期高血压更年期高血压 2 2）老年性高血压）老年性高血压 3 3）嗜铬细胞瘤）嗜铬细胞瘤 4 4）与单侧肾脏疾病伴高血压鉴别）与单侧肾脏疾病伴高血压鉴别 先天性肾发育不全、先天性肾发育不全、 慢性肾盂肾炎慢性肾盂肾炎 梗阻性肾脏疾病晚期（如返流性肾炎）、梗阻性肾脏疾病晚期（如返流性肾炎）、 慢性间质肾病等慢性间质肾病等 尿路结石引起的肾功能减退尿路结石引起的肾功能减退 肾血管性高血压的病因鉴别肾血管性高血压的病因鉴别（一）动脉粥样硬化（一）动脉粥样硬化（二）大动脉炎（二）大动脉炎（三）先天性纤维肌性发育不良（三）先天性纤维肌性发育不良 三、原
8、醛的诊断与鉴别三、原醛的诊断与鉴别 定义：由于肾上腺皮质球状带定义：由于肾上腺皮质球状带腺瘤，增生或癌肿等病变，过多分腺瘤，增生或癌肿等病变，过多分泌醛固酮，促进肾皮质集合管泌醛固酮，促进肾皮质集合管Na+Na+的的重吸收，造成潴钠排钾重吸收，造成潴钠排钾肾上腺皮质腺瘤、增生、癌肿肾上腺皮质腺瘤、增生、癌肿高血压、低血钾高血压、低血钾辅助检查辅助检查原醛的原醛的定性诊断定性诊断： 准备准备 停用影响检查结果的药物停用影响检查结果的药物 降压药降压药: : 尤其利尿药尤其利尿药 其它药物：如噻庚啶、激素等其它药物：如噻庚啶、激素等 停药时间一般为停药时间一般为1 1周至周至1 1个月以上。个月以
9、上。 如血压过高如血压过高, ,可用异搏定、可用异搏定、受体阻受体阻 滞剂（哌唑嗪、特拉唑嗪）滞剂（哌唑嗪、特拉唑嗪） （一）低血钾、高尿钾（一）低血钾、高尿钾 低血钾时，尿钾排泄低血钾时，尿钾排泄30mmol/24h，为尿钾，为尿钾排出增加。排出增加。 当血钾正常低值，高钠饮食后当血钾正常低值，高钠饮食后 1）尿钠接近）尿钠接近250mmol/d时，当血钾正常，则时，当血钾正常，则 不支持原醛诊断，如血钾不支持原醛诊断，如血钾4.0mmol/L可可 除外原醛（无溶血或肾功能不全）除外原醛（无溶血或肾功能不全） 2) 当血钾当血钾3.5mmol/L 尿钾尿钾25mmol/d，摄钾不足，肾外失钾
10、，摄钾不足，肾外失钾 尿钾尿钾30mmol/d，则支持原醛诊断。，则支持原醛诊断。（三）（三）PRA受抑，且不被激发受抑，且不被激发 基础基础PRA明显降低明显降低，常常，常常0.1ng/ml.h-1,但与但与低肾素型原高重叠比例较高，因此，敏感低肾素型原高重叠比例较高，因此，敏感性较高，但特异性差。性较高，但特异性差。PRA不能激发不能激发：增加原醛诊断的特异性。：增加原醛诊断的特异性。PRA激发试验：立位激发试验：立位2小时、立位加速尿小时、立位加速尿（40mg）、低钠饮食（钠）、低钠饮食（钠20mmol/d,钾钾60mmol/d X 7天天PRA= ng/ml. h-1 （二）（二） 肾
11、上腺的影像学检查肾上腺的影像学检查 CT: 10mm10mm病灶，敏感性、特异性均高病灶，敏感性、特异性均高于超声诊断。一般于超声诊断。一般CTCT平扫即可，如增强可了平扫即可，如增强可了解肿瘤内的血管情况及有无转移病灶。解肿瘤内的血管情况及有无转移病灶。 MRI：敏感性及特异性并不优于：敏感性及特异性并不优于CTCT，但对，但对恶性肿瘤的诊断优于恶性肿瘤的诊断优于CTCT。 * * 肾上腺肾上腺CTCT、MRIMRI对分型（腺瘤、增生、对分型（腺瘤、增生、癌）有一定帮助，但对微腺瘤、增生诊断敏癌）有一定帮助，但对微腺瘤、增生诊断敏感性差，容易误诊、漏诊感性差，容易误诊、漏诊 * 尸检中发现尸
12、检中发现10有无功能的肾上腺占位有无功能的肾上腺占位 原醛分型诊断及鉴别 腺瘤、特发性醛固酮增多症（简称特醛）为两种最常见的类型，分别占原醛总数的2/3和1/3；其它类型较少见(原发性肾上腺增生、糖皮质激素可抑制性醛固酮增多症，醛固酮癌) 与其它类型的高血压鉴别与其它类型的高血压鉴别 老年性、更年期、肾血管性高血压老年性、更年期、肾血管性高血压与甲状腺疾病鉴别与甲状腺疾病鉴别 甲亢甲亢与多发性内分泌瘤与多发性内分泌瘤IIII型（型（SippleSipple综合征）综合征） 常染色体显性遗传，表现为多发内分常染色体显性遗传，表现为多发内分泌瘤：甲状腺髓样癌、嗜铬细胞瘤、甲泌瘤：甲状腺髓样癌、嗜铬细胞瘤、甲状旁腺功能亢进状旁腺功能亢进垂体垂体定位诊断定位诊断CTCT、MRIMRI
