胰腺疾病PPT医学课件.ppt

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1、2023-4-412023-4-42掌握内容u急性胰腺炎的病因、病理、临床表现、诊断、急性胰腺炎的病因、病理、临床表现、诊断、治疗治疗u慢性胰腺炎的诊断、治疗慢性胰腺炎的诊断、治疗u胰头癌的诊断、治疗胰头癌的诊断、治疗u壶腹部癌的概念、临床表现、诊断壶腹部癌的概念、临床表现、诊断2023-4-432023-4-442023-4-45 切开后腹膜，向右牵切开后腹膜，向右牵开十二指肠及胰头部开十二指肠及胰头部胰十二指肠背面结构胰十二指肠背面结构2023-4-46胰液量胰液量 750ml-1500ml/d750ml-1500ml/d 多种消化酶多种消化酶 胰岛胰岛B B细胞细胞- -胰岛素、胰岛素、

2、A A细胞细胞- -胰高血糖素胰高血糖素 D D细胞细胞- -生长抑素等生长抑素等 2023-4-47病案分析u患者，男，患者，男，42岁，主诉岁，主诉:上腹部疼痛上腹部疼痛18小时，病史小时，病史:18小时前，患者无明显原因出现上腹部痛，呈刀绞样，小时前，患者无明显原因出现上腹部痛，呈刀绞样，以左上腹为甚，阵发性加剧，放射到腰背疼痛，伴有以左上腹为甚，阵发性加剧，放射到腰背疼痛，伴有严重的恶心呕吐，呕吐物为含胆汁的胃内容物，无腹严重的恶心呕吐，呕吐物为含胆汁的胃内容物，无腹泻，在当地给予打针、输液病情不缓解，泻，在当地给予打针、输液病情不缓解，1小时前，小时前，患者病情加重，全腹胀痛，口渴，

3、乏力，精神很差，患者病情加重，全腹胀痛，口渴，乏力，精神很差，遂急来我院就诊，患者自发病以来，未解大、小便。遂急来我院就诊，患者自发病以来，未解大、小便。检查检查:T37.8,P120次次/分分, R26次次/分，分，BP8/5kpa，精精神萎糜，皮肤巩膜无黄染，皮下无淤点淤班，腹部稍神萎糜，皮肤巩膜无黄染，皮下无淤点淤班，腹部稍膨隆，全腹有压痛，反跳痛及肌紧张，尤以上腹为甚，膨隆，全腹有压痛，反跳痛及肌紧张，尤以上腹为甚，移动性浊音阳性，肠鸣音消失。腹穿抽出血样液体。移动性浊音阳性，肠鸣音消失。腹穿抽出血样液体。红细胞红细胞3.5109/L，WBC12109/L，N85%，L15%。血淀粉酶

4、血淀粉酶:512u，尿淀粉酶尿淀粉酶:256u。腹穿液淀粉腹穿液淀粉酶酶:512uu 1.诊断及依据诊断及依据 2.写出治疗原则写出治疗原则 诊断诊断: :急性出血型胰腺炎伴低血容量性休克急性出血型胰腺炎伴低血容量性休克剧烈左上腹刀割样剧痛伴恶心呕吐，疼痛剧烈左上腹刀割样剧痛伴恶心呕吐，疼痛放射腰背部放射腰背部 1 1小时前，全腹胀痛，口渴，小时前，全腹胀痛，口渴，乏力，精神很差全腹炎体征腹穿抽出血乏力，精神很差全腹炎体征腹穿抽出血性液体，淀粉酶性液体，淀粉酶:512:512u u 血血, ,尿淀粉酶升高。尿淀粉酶升高。治疗原则治疗原则: :抢救休克抑制胰腺分泌，抗感抢救休克抑制胰腺分泌，抗感

5、染剖腹术，主要是引流含胰酶的毒性物质染剖腹术，主要是引流含胰酶的毒性物质和清除坏死组织。和清除坏死组织。2023-4-482023-4-492023-4-410梗阻因素梗阻因素 胆石、蛔虫胆汁返流胰液激活胆石、蛔虫胆汁返流胰液激活暴饮暴食暴饮暴食 胰液过量分泌、胰管梗阻胰液过量分泌、胰管梗阻胰腺创伤胰腺创伤 外伤、外伤、ERCP ERCP 胰腺缺血胰腺缺血 感染感染特发性胰腺炎特发性胰腺炎2023-4-411胰管上皮有粘多糖保护胰管上皮有粘多糖保护大部分胰酶以不激活的胰酶原存在大部分胰酶以不激活的胰酶原存在血液和胰液中含有少量胰酶抑制物可中和血液和胰液中含有少量胰酶抑制物可中和 少量激活的胰酶

6、少量激活的胰酶 胰腺腺泡细胞具有代谢活力阻止胰酶侵入胰腺腺泡细胞具有代谢活力阻止胰酶侵入 细胞细胞。 2023-4-412胰腺消化酶异常激活后胰腺消化酶异常激活后对本器官及其周围脏器产生消化作用对本器官及其周围脏器产生消化作用“自我消化自我消化”作用作用2023-4-413胰酶激活胰酶激活胆汁返流胆汁返流十二指肠液反流十二指肠液反流弹性蛋白酶破坏弹性弹性蛋白酶破坏弹性组织胰腺充血出血组织胰腺充血出血磷脂酶磷脂酶A A激活细胞膜激活细胞膜的磷脂，使卵磷脂的磷脂，使卵磷脂转变成溶血卵磷脂，转变成溶血卵磷脂，引起胰腺和胰周组引起胰腺和胰周组织的广泛坏死织的广泛坏死 脂肪酶使脂肪分解脂肪酶使脂肪分解坏

7、死，并与钙离子坏死，并与钙离子结合形成皂化斑，结合形成皂化斑，可使血钙降低可使血钙降低 2023-4-414酒精酒精刺激作用刺激作用胰腺大量分泌胰腺大量分泌OddiOddi括约肌痉挛括约肌痉挛直接损伤腺泡细胞直接损伤腺泡细胞胰腺损伤胰腺损伤欧美发病原因欧美发病原因2023-4-415胰腺血液循环障碍胰腺血液循环障碍胰腺组织坏死胰腺组织坏死重症胰腺炎又称为全重症胰腺炎又称为全身过度炎症反应综合征身过度炎症反应综合征 与细胞因子、血管活与细胞因子、血管活性物质有关性物质有关合并感染合并感染多器官功能衰竭多器官功能衰竭2023-4-416急性水肿型胰腺炎（胰体尾多见）急性水肿型胰腺炎（胰体尾多见）

8、局限性或弥漫性水肿、被膜紧张充血、局限性或弥漫性水肿、被膜紧张充血、变硬变硬 镜下炎性细胞浸润、伴有轻度出血及镜下炎性细胞浸润、伴有轻度出血及局灶性坏死局灶性坏死2023-4-417急性出血坏死性胰腺炎急性出血坏死性胰腺炎广泛出血坏死广泛出血坏死、胰腺发黑、变软胰腺发黑、变软血性腹水、有皂化斑血性腹水、有皂化斑 、胰腺脓肿、胰腺脓肿2023-4-418腹痛腹痛 饮酒或高脂餐后中上腹偏左、腰背放射饮酒或高脂餐后中上腹偏左、腰背放射恶心恶心, ,呕吐呕吐腹胀腹胀 病情加重表现，肠麻痹胀气、后病情加重表现，肠麻痹胀气、后 腹膜炎症腹膜炎症腹膜炎体征腹膜炎体征其他其他:Gery-Turner:Gery

9、-Turner征征( (两侧胁部暗灰蓝色) 发热、黄疸、发热、黄疸、 CullenCullen征征( (脐周围皮肤青紫色)、休克、休克2023-4-4192023-4-4202023-4-4212023-4-4222023-4-423胰腺坏死的CT图2023-4-4242023-4-4252023-4-426超声检查超声检查2023-4-427禁食禁食, ,胃肠减压胃肠减压 防止休克防止休克 解痉止痛解痉止痛 抑制胰腺分泌抑制胰腺分泌生长抑素生长抑素 营养支持营养支持 抗生素抗生素2023-4-428 继发性胰腺感染继发性胰腺感染 合并胆道病变合并胆道病变 经治疗后临床症状继续恶化经治疗后临床

10、症状继续恶化灌洗引流、坏死组织清除、灌洗引流、坏死组织清除、 规则性胰腺切除、三造瘘规则性胰腺切除、三造瘘 清除胰酶、毒性物质和坏死组织清除胰酶、毒性物质和坏死组织ERCP/ESTERCP/EST取石引流取石引流 急诊手术解除梗阻急诊手术解除梗阻2023-4-429胰腺内、外分泌功能衰退、丧失胰腺内、外分泌功能衰退、丧失胰腺影像学检查以及胰腺组织学胰腺影像学检查以及胰腺组织学反复发作反复发作 上腹痛上腹痛检查异常等检查异常等病期应在半年以上。病期应在半年以上。2023-4-430国外国外-饮酒饮酒国内国内-胆道疾病胆道疾病 营养不良、中毒等营养不良、中毒等2023-4-431胰腺萎缩、变硬胰腺

11、萎缩、变硬胰管结石胰管结石胰腺组织不可逆变化：腺泡细胞胰腺组织不可逆变化：腺泡细胞破坏、纤维增生、导管狭窄破坏、纤维增生、导管狭窄2023-4-432腹痛是最常见的症状，呈反复发作腹痛是最常见的症状，呈反复发作食欲不振、饱胀、嗳气食欲不振、饱胀、嗳气 排便次数增多、腹泻、量多；脂肪泻排便次数增多、腹泻、量多；脂肪泻 体重减轻及糖尿病等表现体重减轻及糖尿病等表现 2023-4-433病史、病史、 典型临床表现及特殊检查典型临床表现及特殊检查血、尿淀粉酶在急性发作时可增高。血、尿淀粉酶在急性发作时可增高。镜下观察粪便有多量脂肪滴和未消化的镜下观察粪便有多量脂肪滴和未消化的肌纤维。肌纤维。尿糖和糖耐

12、量试验呈阳性改变。尿糖和糖耐量试验呈阳性改变。2023-4-434B B型超声检查：胰腺形态不规型超声检查：胰腺形态不规整、腺体肿大或缩小，胰石，胰整、腺体肿大或缩小，胰石，胰管扩张或呈分段不规则扩张，胰管扩张或呈分段不规则扩张，胰腺囊肿等。腺囊肿等。内镜逆行胰胆管造影：胰管粗内镜逆行胰胆管造影：胰管粗细不规则，胰石或囊肿；胆石或细不规则，胰石或囊肿；胆石或胆总管改变。胆总管改变。2023-4-435 X X线腹部平片线腹部平片 胰腺可有结石、钙化胰腺可有结石、钙化 胰腺肿大或缩小，边缘不清，胰腺肿大或缩小，边缘不清，密度降低，钙化，胰石，胰腺囊肿。密度降低，钙化，胰石，胰腺囊肿。胆石和胆总管

13、改变胆石和胆总管改变。 2023-4-436严重的慢性胰腺炎CT图2023-4-437 原则原则 控制腹痛、尽力调整胰腺内外分泌功能控制腹痛、尽力调整胰腺内外分泌功能 镇痛（药物、腹腔神经丛封闭）镇痛（药物、腹腔神经丛封闭）饮食及胰酶制剂治疗饮食及胰酶制剂治疗糖尿病者服用降糖药糖尿病者服用降糖药 营养支持营养支持2023-4-438 壶腹切开壶腹切开 胰管引流胰管引流 胰腺切除胰腺切除2023-4-439小结1. 急性胰腺炎是消化酶自身消化的化学性炎急性胰腺炎是消化酶自身消化的化学性炎症症2. 主要临床表现为急性腹痛伴恶心呕吐主要临床表现为急性腹痛伴恶心呕吐3. 血、尿淀粉酶升高血、尿淀粉酶升

14、高4.重症急性胰腺炎的特点重症急性胰腺炎的特点: 出现局部并发症及出现局部并发症及/或全身并发症或全身并发症5. 治疗治疗轻型轻型: 禁食禁食+补液补液+对症治疗对症治疗重型重型: 现代化监护现代化监护+现代化复苏现代化复苏 合并感染应行手术治疗合并感染应行手术治疗2023-4-440 男性多见男性多见 预后差预后差 5 5年存活率年存活率1%-3%1%-3%2023-4-441胰腺癌胰腺癌恶性程度高，预后差，社会影响大恶性程度高，预后差，社会影响大胰腺癌占全身癌肿胰腺癌占全身癌肿2%，死亡率占，死亡率占6%2023-4-442胰腺癌发病率呈明显上升的趋势，近二十年增加了胰腺癌发病率呈明显上升

15、的趋势，近二十年增加了3倍倍上海地区发病率上海地区发病率（单位：（单位：/10/10万）万）发发 病病 趋趋 势势 美国胰腺癌年发病：美国胰腺癌年发病：42,47042,470例例 cancer.gov.retrieved.2009-9-15cancer.gov.retrieved.2009-9-15 已列美国癌症相关性死因已列美国癌症相关性死因 第四位第四位 据上海据上海20082008年年CDCCDC资料，年发病例已达资料，年发病例已达18001800例例2023-4-443我国胰腺外科现状我国胰腺外科现状u医疗条件不一，诊治水平不齐,与国外有差距u与国外胰腺癌治疗指南的要求有距离u手术时

16、机、方式的选择随意性,手术指征过紧或过松u循证医学的认识不足，规范化、系统化、整体化和个体化治疗不够u专业化、专科化进展缓慢，多学科综合治疗体系不健全2023-4-444胰头部胰头部胰头胰头, , 胰体尾胰体尾, , 胰腺胰腺囊腺癌囊腺癌导管腺癌导管腺癌 最常见最常见囊腺癌囊腺癌腺泡细胞癌腺泡细胞癌2023-4-445胰头癌，梗阻性黄疸行内、外引流胰头癌，梗阻性黄疸行内、外引流2023-4-446右侧腋中线法：此法最右侧腋中线法：此法最常用在常用在B B超或超或X X线引导下经腋中线线引导下经腋中线7 7、8 8肋间穿入肝内胆管至第一腰椎右肋间穿入肝内胆管至第一腰椎右侧侧2CM2CM停止。推注造影剂见停止。推注造影剂见“如烟如烟而逝而逝”表明在血管内，即所谓的表明在血管内，即所谓的“冒烟冒烟”现象现象 。若呈云雾状提示。若呈云雾状提示造影剂注入肝组织内，只有表现为造影剂注入肝组织内，只有表现为树枝状时穿刺成功。树枝状时穿刺成功。 2023-4-447(endoscopic retrograde cholangiopancreatography) 十二指肠乳头，取材活检十二指肠乳头，取材