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1、CRRTCRRT的基础与临床应用的基础与临床应用主要内容主要内容一、一、CRRTCRRT的基础的基础 CRRTCRRT的概念的概念 CRRTCRRT的基本原理的基本原理 CRRTCRRT的特点与常用模式的特点与常用模式二、二、CRRTCRRT的临床应用的临床应用 CRRTCRRT的适应证的适应证 CRRTCRRT设备选择设备选择 CRRTCRRT时血管通路的建立时血管通路的建立 CRRTCRRT的置换液配置的置换液配置 CRRTCRRT治疗剂量和血流速治疗剂量和血流速 CRRTCRRT的抗凝的抗凝 一、一、CRRTCRRT的基础的基础 1.CRRT1.CRRT的发展史的发展史CRRTCRRT的
2、概念的概念 19601960年，年，ScribnerScribner等人提出等人提出CRRTCRRT。 19771977年年，KramerKramer等人将等人将CRRTCRRT应用于临床。应用于临床。 19791979年，年，BischoffBischoff和和DoehrDoehr应用应用CVVHCVVH治疗心脏手术后治疗心脏手术后ARFARF患者。患者。 19951995年年，第一届国际性，第一届国际性CRRTCRRT学术会议在圣地亚哥召开。学术会议在圣地亚哥召开。肝素泵肝素泵超滤液超滤液动脉动脉静脉静脉2.CRRT2.CRRT的定义的定义 CRRT=CRRT=C Continuous o
3、ntinuous 连续性连续性, ,R Renal enal 肾脏肾脏, ,R Replacement eplacement 替代替代, , T Therapy herapy 治疗。治疗。“Any extracorporeal blood purification therapy “Any extracorporeal blood purification therapy intended to substitute for impaired renal function intended to substitute for impaired renal function over an ex
4、tended period of time and applied for or over an extended period of time and applied for or aimed at being applied for 24 hours /day.” aimed at being applied for 24 hours /day.” “旨在代替长时间受损的肾功能而进行的任何体外血液净化旨在代替长时间受损的肾功能而进行的任何体外血液净化 治疗，这种治疗应该治疗，这种治疗应该2424小时小时/ /日持续进行。日持续进行。” ” Bellomo R., Ronco C., Meh
5、ta R, Nomenclature for Continuous Renal Replacement Therapies, Bellomo R., Ronco C., Mehta R, Nomenclature for Continuous Renal Replacement Therapies, AJKD, Vol28, No.5, Suppl3, ovember 1996AJKD, Vol28, No.5, Suppl3, ovember 1996溶质转运机理溶质转运机理 扩散扩散/ /弥散作用弥散作用 DiffusionDiffusion 对流作用对流作用 ConvectionConv
6、ection 吸附作用吸附作用 AdsorptionAdsorption溶液转运机理溶液转运机理 超滤作用超滤作用 UltrafiltrationUltrafiltrationCRRTCRRT的的基本原理基本原理溶质移动溶质移动: :从较高浓度区域扩散从较高浓度区域扩散/ /移动到较低浓度区域移动到较低浓度区域 扩散扩散/ /弥散作用弥散作用溶质随水流移动，产生溶质随水流移动，产生“溶剂拖移溶剂拖移”对流作用对流作用滤器的结构滤器的结构blood outdialysateindialysateout膜外：废液膜外：废液膜内：血液膜内：血液横断面横断面纤维中空膜纤维中空膜blood inBake
7、r Andrew,Richard Green.RENAL REPLACEMENT THERAPY IN CRITICAL CAR.Anaesthesia tutorial of Baker Andrew,Richard Green.RENAL REPLACEMENT THERAPY IN CRITICAL CAR.Anaesthesia tutorial of the week194,2010,8,30.the week194,2010,8,30. 吸附作用吸附作用 有些膜材料带有吸附特性有些膜材料带有吸附特性: (: (例如例如AN69AN69膜膜) ) 发生在膜表面的吸附发生在膜表面的吸附
8、 如果分子能通过膜表皮，更大如果分子能通过膜表皮，更大 规模的吸附发生在膜的深层规模的吸附发生在膜的深层 分子粘附在膜的表面或深层分子粘附在膜的表面或深层超滤作用超滤作用因压力梯度差做成的液体移动因压力梯度差做成的液体移动CRRTCRRT的特点与常用模式的特点与常用模式 上世纪上世纪7070年代末，年代末，RRTRRT主要用于治疗重症急性肾功能衰主要用于治疗重症急性肾功能衰竭患者。随着技术不断发展，近竭患者。随着技术不断发展，近3030年来年来RRTRRT已用于全身过度已用于全身过度炎症反应炎症反应( (如严重创伤、重症急性胰腺炎等如严重创伤、重症急性胰腺炎等) )、脓毒血症、脓毒血症、中毒和
9、多脏器功能衰竭等危重症的救治。另外，对重症患中毒和多脏器功能衰竭等危重症的救治。另外，对重症患者并发的特殊情况，如严重电解质紊乱、过高热等，者并发的特殊情况，如严重电解质紊乱、过高热等， RRT RRT也能显示良好疗效。也能显示良好疗效。 IRRT(intermittent renal replacement therapy)IRRT(intermittent renal replacement therapy) 即间断性肾脏替代治疗指单次治疗持续时间即间断性肾脏替代治疗指单次治疗持续时间24h24h的的RRTRRT。主。主要包括间断血液透析要包括间断血液透析(IHD(IHD）、间断血液透析滤
10、过（）、间断血液透析滤过（IHDFIHDF）、缓）、缓慢低效血液透析（慢低效血液透析（SLEDSLED）、脉冲式高流量血液滤过（）、脉冲式高流量血液滤过（PHVHFPHVHF）及）及短时血液滤过短时血液滤过(SVVH)(SVVH)等。等。 CRRTCRRT(continuous renal replacement therapy)(continuous renal replacement therapy) 即连续性肾脏替代治疗指治疗持续时间即连续性肾脏替代治疗指治疗持续时间24h24h的的RRTRRT。主要包。主要包 括持续血液透析（括持续血液透析（CHDCHD）、持续血液滤过（）、持续血液滤
11、过（CHFCHF）、持续血液透）、持续血液透析滤过（析滤过（CHDFCHDF）及缓慢连续超滤（）及缓慢连续超滤（SCUFSCUF）等。）等。 CRRT CRRT不仅可以有效清除体内存在的一些不仅可以有效清除体内存在的一些致病性介质致病性介质，而且，而且 通过通过调节免疫细胞和内皮细胞调节免疫细胞和内皮细胞功能，重建功能，重建水电解质、酸碱和代水电解质、酸碱和代谢平衡谢平衡，可以有效的维护危重患者内环境的稳定。，可以有效的维护危重患者内环境的稳定。CRRTCRRT目前已目前已成为急性肾衰竭（成为急性肾衰竭（ARFARF）、脓毒症（）、脓毒症（SepsisSepsis）和多器官功能障碍）和多器官功
12、能障碍综合征（综合征（MODSMODS）等危重病多器官功能支持治疗的重要手段之一。）等危重病多器官功能支持治疗的重要手段之一。鉴于鉴于CRRTCRRT已广泛用于已广泛用于非肾脏病领域的危重病人非肾脏病领域的危重病人的治疗，所以将的治疗，所以将其命名为其命名为连续性血液净化（连续性血液净化（Continuous Blood PurificationContinuous Blood Purification，CBPCBP）更为确切，包括所有连续性清除溶质，对脏器功能起支持更为确切，包括所有连续性清除溶质，对脏器功能起支持作用的各种血液净化技术。作用的各种血液净化技术。 连续连续24h以上以上单位时
13、间超滤量减少单位时间超滤量减少血液动力学稳定血液动力学稳定采用对流方式采用对流方式不影响循环血液的渗透压不影响循环血液的渗透压利于清除大分子物质利于清除大分子物质采用高效滤器采用高效滤器清除炎性介质清除炎性介质调节机体内皮和调节机体内皮和免疫功能免疫功能危危重重患患者者的的抢抢救救1.CRRT1.CRRT的特点的特点2.CRRT2.CRRT对各种溶质的清除机制对各种溶质的清除机制 Albumin 白蛋白白蛋白 (55,000 - 60,000) Beta 2 Microglobulin (11,800) Inulin (5,200) Vitamin B12 (1,355) Aluminum/D
14、esferoxamine Complex (700) Glucose (180) Uric Acid (168) Creatinine (113) Phosphate (80) Urea (60) Phosphorus (31) Sodium (23) Potassium (35)100,00050,00010,0005,0001,000500100501050“小分子小分子”“中分子中分子”“大分子大分子”各种溶质的分子量各种溶质的分子量 ( (molecular weightmolecular weight) )用道尔顿（用道尔顿（daltonsdaltons）表示。表示。 代表物质代表物
15、质 清除机制清除机制小分子溶质（小分子溶质（MW300MW50000MW50000）白蛋白白蛋白 对流对流CRRTCRRT对各种溶质的清除机制对各种溶质的清除机制Baker Andrew,Richard Green.RENAL REPLACEMENT THERAPY IN CRITICAL CAR.Anaesthesia Baker Andrew,Richard Green.RENAL REPLACEMENT THERAPY IN CRITICAL CAR.Anaesthesia tutorial of the week194,2010,8,30.tutorial of the week194
16、,2010,8,30.小分子小分子 vs.vs.大分子的清除大分子的清除3.3.目前目前CRRTCRRT常用的治疗模式：常用的治疗模式： SCU/SCUF SCU/SCUF 缓慢连续超滤缓慢连续超滤 Slow Continuous UltraFiltration Slow Continuous UltraFiltration CVVH CVVH 连续静静脉血液滤过连续静静脉血液滤过 Continuous Veno-Venous Hemofiltration Continuous Veno-Venous Hemofiltration CVVHD CVVHD 连续静静脉血液透析连续静静脉血液透析 Continuous Veno-Venous Hemodialysis Continuous Veno-Venous Hemodialysis CVVHDF CVVHDF 连续静静脉血液透析滤过连续静静脉血液透析滤过 Continuous Veno-Venous HemoDiaFiltration Continuous Veno-Venous HemoDiaFiltration中文中文英文英文缩写
