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1、糖尿病患者健康管理核查表1地区：_乡/镇/社区_村（小区）_户号：健康档案号后5位：2姓名：3性别：男女联系电话：4你知道糖尿病患者能享受哪些基本公共卫生服务吗？知道不知道5您是否患有糖尿病？有没有（不真实，结束问卷）吸烟是否:喝酒是否；服药情况：规律/间断/不服；运动次/周分钟/次；（询问情况与档案记录不相符为不真实）6请问有村医或者乡镇卫生院医生给您测过血糖吗？去年给您测过几次血糖（到家中或在医疗机构）？从没来过测过（不真实）测过，只来过一次。随访表记录4次面对面随访记录（不真实）测过，来过3-4次（或4次以上）。（真实）记不清（失访、结束问卷）76.1 过去一年，乡镇卫生院/社区卫生服务
2、中心医生给你做过体检或到家里给您做过体检吗？体检过（真实）没有体检过，但有体检记录（不真实）。记不清（失访，结束问卷）6.2 体检是否收费是否（收费金额：收费原因：）不清楚8满意度调查：你对为你提供的健康管理服务是否满意？满意不满意9健康体检记录（除外，出现下列任何一种情况均视为不合格）有有，未测量空腹血糖血糖有，现存主要健康问题未填写有健康评价错误有，危险因素控制不正确未体检109.1 随访记录表（空项、漏项、错项在2项及以上，或血糖值未填为不规范）随访日期症状血糖值生活方式指导服药依从性此次随访分类用药情况随访医生签名9.2 2017年度随访次数达到国家规范要求频次未达到国家规范要求频次（视为不规范）9.32017年度随访过程中对第一次发现血糖控制不满意的患者是否增加随访？是否（不规范）11随访记录中，对第一次发现血糖控制不满意后连续两次血糖控制不满意的患者是否按国家规范要求转诊。是否（不规范）12糖尿病患者健康管理档案是否规范：规范不规范13年度最后1次随访记录中患者血糖值是（InmoI/L）：达标未达标考核人（签字）：考核时间:
