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1、第二十二章 糖尿病重点难点熟悉了解掌握糖尿病的临床表现和常见并发症；诊断线索、诊断方法和诊断标准；综合治疗原则口服降糖药的分类、作用机理和副作用，胰岛素的使用原则；糖尿病酮症酸中毒的诊断依据和治疗原则基本概念和糖尿病分型概况分型病因与发病机制临床表现与并发症实验室检查诊断*治疗*糖尿病酮症酸中毒主要内容是一组以慢性高血糖为特征的代谢性疾病胰岛素分泌和/或利用缺陷所致长期三大代谢紊乱致多系统损害，导致眼、肾、神经、心脏、血管等组织器官的慢性进行性病变、功能减退及衰竭病情严重或应激时可发生急性代谢紊乱内科学（第9版）糖尿病概述多发病，常见病患病率逐年升高低龄化知晓率低、治疗率低内科学（第9版）流行
2、特征1型糖尿病（T1DM）： 细胞破坏，胰岛素绝对缺乏2型糖尿病（T2DM）：胰岛素抵抗伴胰岛素分泌不足 特殊类型糖尿病：基因缺陷、胰腺外分泌疾病、药物、内分泌等妊娠糖尿病（GDM）：在妊娠期间被诊断的糖尿病或糖耐量异常内科学（第9版）WHO糖尿病分型（1999） 绝大多数T1DM是自身免疫性疾病，特发性者无自身免疫证据遗传因素环境因素免疫损伤内科学（第9版）1型糖尿病病因和发病机理复杂的遗传因素和环境因素共同作用的结果 多基因遗传易感性 环境因素：老龄化、现代生活方式、营养过剩、体力活动不足、应激、化学毒物等 中心性肥胖与胰岛素抵抗和T2DM的发生密切相关胰岛素抵抗和细胞功能缺陷是2型糖尿病
3、发病两大要素葡萄糖毒性（glucotoxicity）和脂毒性（lipotoxicity）胰岛细胞功能异常和胰高糖素样多肽-1（GLP-1）分泌缺陷内科学（第9版）2型糖尿病病因和发病机理基本临床表现 代谢紊乱症状群 “三多一少”（多尿，多饮，多食，体重减轻） 并发症和（或）伴发病 许多病人无特异症状，多因围手术期、体检或因各种疾病就诊时发现常见类型糖尿病的临床特点内科学（第9版）临床表现并发症/伴发病 急性严重代谢紊乱：DKA、HHS 感染性并发症：皮肤化脓性及真菌感染、真菌性阴道炎和巴氏腺炎、肺结核、泌尿系感染 慢性并发症/伴发病：大血管病变、微血管病变、神经系统并发症、糖尿病足、其他 内科
4、学（第9版）基本临床表现定期筛查，早期发现，早期治疗内科学（第9版）大血管病变 微血管病变神经系统并发症 糖尿病足 其他 慢性并发症慢性肾脏病变的一种重要类型是导致终末期肾衰的常见原因是T1DM的主要死因在T2DM，其严重性仅次于心、脑血管疾病常见于病史超过10年的病人病程5年的1型糖尿病、所有2型糖尿病及所有伴有高血压的病人，至少每年定量评估尿白蛋白和估算肾小球滤过率内科学（第9版）糖尿病肾病病程10年，失明的主因之一常伴有糖尿病肾病及神经病变分为六期：散瞳眼底检查，眼底荧光造影I期为背景性 I期：微血管瘤、小出血点 期：出现硬性渗出 期：出现棉絮状软性渗出内科学（第9版）糖尿病视网膜病变期
5、为增殖性 期：新生血管形成、玻璃体积血 V期：纤维血管增殖、玻璃体机化 期：牵拉性视网膜脱离、失明内科学（第9版）中枢神经系统并发症：急性并发症所致神志改变、低血糖、缺血性脑卒中、脑老化、老年性痴呆等 周围神经病变：最常见，下肢较严重；对称性肢端疼痛、麻木、感觉异常，可有运动神经受累 自主神经病变：累及多系统功能；瞳孔改变，排汗异常，胃轻瘫、腹泻/便秘、直立性低血压、 持续心动过速、尿失禁、潴留、阳痿 内科学（第9版）神经系统并发症与下肢远端神经异常和不同程度的周围血管病变相关的足部（踝关节或踝关节以下部分）感染、溃疡和（或）深层组织破坏危害性大，是截肢、致残主要原因内科学（第9版）糖尿病足1
6、型糖尿病 多起病较年轻 起病急，三多一少等症状明显；多消瘦 酮症酸中毒倾向 胰岛素绝对缺乏 ：胰岛素分泌曲线低平 终身胰岛素治疗特殊类型：成人隐匿性自身免疫糖尿病（latent autoimmune diabetes in adult，LADA ）内科学（第9版）常见类型糖尿病的临床特点2型糖尿病 可发生在任何年龄，多40岁 起病缓慢，多无症状；常因并发症就诊或体检发现 可发生DKA，但无自发倾向 常有家族史，多肥胖，常合并代谢综合症 胰岛素相对缺乏（分泌高峰延迟 ），胰岛素抵抗 早期不需胰岛素治疗内科学（第9版）常见类型糖尿病的临床特点妊娠糖尿病（GDM）妊娠中初次发现的糖尿病及糖耐量异常
7、不包括妊娠前已知的糖尿病：糖尿病合并妊娠 需胰岛素治疗产后412周复查OGTT，重新确定诊断及分型长期随访 内科学（第9版）常见类型糖尿病的临床特点糖代谢严重程度/控制程度检查胰岛细胞功能检查并发症的检查有关病因和发病机制的检查内科学（第9版）实验室检查 尿常规：尿糖阳性是诊断的重要线索，肾糖阈血糖/OGTT：诊断主要依据，瞬间值，诊断时用静脉血糖化血红蛋白HbA1c：23月的总血糖水平果糖胺：23周的总血糖水平 血糖控制的主要指标：血糖+HbA1c诊断的主要指标：血糖 / OGTT内科学（第9版）糖代谢严重程度/控制程度检查血胰岛素释放试验：受血清中胰岛素抗体和外源性胰岛素干扰C肽释放试验：
8、不受血清中的胰岛素抗体和外源性胰岛素影响，反映细胞储备功能 其他内科学（第9版）胰岛细胞功能检查常规生化检查：血糖、血脂、肝肾功能等急性并发症：血糖、酮体、电解质、血气分析、尿检慢性并发症：心、肝、肾、脑、眼科、口腔以及神经系统等内科学（第9版）并发症的检查抗体检测：GADA、IAA、ICA、IA-2及ZnT8A的联合检测胰岛素敏感性检测基因分析内科学（第9版）有关病因和发病机制的检查诊断线索三多一少症状以糖尿病并发症/伴发病首诊的病人；原因不明的酸中毒、昏迷；反复发作的皮肤疖或痈、真菌性阴道炎、结核病等；代谢综合征、高血压、冠心病、脑卒中、肾病、视网膜病、周围神经炎、下肢坏疽等高危人群：IG
9、R（IFG/IGT）、年龄45岁、肥胖/超重、糖尿病/肥胖家族史、PCOS、长期接受抗抑郁药物治疗45岁以上健康体检或因各种疾病住院应常规排除内科学（第9版）诊断与鉴别诊断诊断标准静脉血浆葡萄糖水平（mmol/L）糖尿病症状加随机血糖11.1或空腹血糖（FPG）7.0或OGTT 2小时血糖11.1内科学（第9版）诊断尿糖阳性肾性糖尿：因肾糖阈下降，尿糖阳性，但血糖及OGTT正常非葡萄糖糖尿：果糖、乳糖、半乳糖尿，葡萄糖氧化酶（-）其他原因引起高血糖甲亢、胃空肠吻合术后：0.51hPG升高，FPG和2hPG正常弥漫性肝病：0.51hPG升高， FPG偏低，2h3hPG正常应激状态：胰岛素拮抗激素
10、升高 ，一过性血糖升高，应激后可恢复内科学（第9版）鉴别诊断主要鉴别T1DM和T2DM根据临床特点和发展过程，从年龄、起病急缓、症状、体重、酮症倾向、是否依赖胰岛素，结合胰岛细胞自身抗体和细胞功能鉴别二者区别是相对的，部分可随访而逐渐明确分型其他特殊类型糖尿病内分泌病：肢端肥大症、库欣综合征、嗜铬细胞瘤等 药物或化学品 ：糖皮质激素、甲状腺激素胰腺外分泌疾病：胰腺炎、创伤/胰腺切除术、肿瘤内科学（第9版）糖尿病分型根据症状、静脉血糖确定糖尿病诊断，排除其他原因导致的血糖升高以及尿糖阳性01首先02然后03最后根据症状、临床表现、实验室检查（胰岛素自身抗体、胰岛细胞功能）以及对治疗的反应等，对糖
11、尿病分型诊断糖尿病的急慢性并发症或伴发病及其严重程度内科学（第9版）诊断思路内科学（第9版）治疗原则早期、长期、综合性治疗全面控制心血管危险因素早期发现与治疗并发症个体化原则糖尿病治疗糖尿病的管理治疗方法糖尿病健康教育医学营养治疗体育锻炼病情监测口服药物治疗胰岛素治疗内科学（第9版）糖尿病治疗糖尿病健康教育是重要的基础治疗措施之一病人的积极配合有利于疾病控制达标 教育形式糖尿病防治专业人员的培训医务人员的继续医学教育病人及家属和共众的卫生保健教育总量控制，均衡膳食 提倡：粗制米面、绿叶蔬菜、豆类、含糖成分低的水果 忌食：葡萄糖、蔗糖、蜜糖及其制品 限盐、酒 戒烟内科学（第9版）医学营养治疗计算
12、每日总量理想体重（kg）身高（cm）105 成人正常体重者完全卧床时每日每千克理想体重给予能量1520kcal，休息状态下2530kcal，轻体力劳动3035kcal，中度体力劳动3540kcal，重度体力劳动40kcal以上计算三大营养物质比例（15%、30%、55%） 蛋白质：总热量15%/4= ？克 脂肪：总热量30%/9= ？克 碳水化合物：总热量50-60%/4= ？克 内科学（第9版）医学营养治疗三餐分配（1/3 、1/3、 1/3 ）或（1/5 、2/5、 2/5 ）随访：以上仅是原则估算，随访调整十分重要 内科学（第9版）医学营养治疗循序惭进、长期坚持运动时间：宜餐后进行，注意
13、防治低血糖运动形式：依年龄、体力、病情选择球类、慢跑、散步.运动频率：每周150min运动强度：有氧运动内科学（第9版）运动治疗自我监测血糖（Self-Monitoring of Blood Glucose，SMBG）HbA1c：长期控制血糖最重要的评估指标，每3 6月检测一次并发症的检测：每年12次复查血脂以及心、肾、神经和眼底等，早期发现并发症，早期治疗内科学（第9版）病情监测促胰岛素分泌剂：磺脲类、格列奈类双胍类噻唑烷二酮类 葡萄糖苷酶抑制剂二肽基肽酶-抑制剂（DPP-抑制剂）钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT-2抑制剂）内科学（第9版）口服药物治疗分类磺脲类主要作用：促细胞分泌内
14、源性胰岛素禁忌证T1DMT2DM有严重并发症或细胞功能差儿童糖尿病妊娠或哺乳期大手术围术期对磺脲类过敏或有严重不良反应者不良反应：低血糖；体重增加、过敏、消化道、可能的心血管风险内科学（第9版）糖尿病治疗格列奈类主要作用：改善早相胰岛素的分泌，起效快而短适应证：餐后高血糖为主的T2DM 禁忌证：同SUs类不良反应：与SUs类似，但低血糖较轻常用药物：瑞格列奈、那格列奈用法：餐前或进餐时服用，不进餐不服药内科学（第9版）糖尿病治疗双胍类作用机制：抑制肝葡萄输出，改善外周组织对胰岛素的敏感性适应证： T2DM治疗一线用药； T1DM，联用胰岛素可减少胰岛素用量和血糖波动禁忌证或不适应证:肾功能不全
15、（肾小球滤过率45ml/min）、肝功能不全、缺氧及高热病人禁忌，慢性胃肠病、慢性营养不良不宜使用；T1DM不宜单独使用本药；T2DM合并急性严重代谢紊乱、严重感染、缺氧、外伤、大手术、孕妇和哺乳期妇女等；对药物过敏或有严重不良反应者；酗酒者不良反应 内科学（第9版）糖尿病治疗噻唑烷二酮类（thiazoli dinediones，TZDs）作用机制：激活PPAR，减轻胰岛素抵抗适应证：T2DM，尤其是肥胖、胰岛素抵抗明显病人不适应证：T1DM、孕妇、哺乳期妇女、儿童不良反应水肿、体重增加有心衰、肝病者不用或慎用单药不引起低血糖，但联合用药可出现低血糖 内科学（第9版）糖尿病治疗-葡萄糖苷酶抑制
16、剂作用机制：延缓碳水化合物吸收 适应证： T2DM；T1DM，在胰岛素基础上加用-葡萄糖苷酶抑制剂有助降低餐后血糖不适应证： 胃肠功能紊乱者；孕妇、哺乳期妇女、儿童不良反应：胃肠道反应（腹胀、腹痛、腹泻）；单药不引起低血糖，但联合用药可出现低血糖，一旦发生，直接给葡萄糖口服或静注内科学（第9版）糖尿病治疗DPP-IV抑制剂作用机制：减少GLP-1的失活，提高内源性GLP-1的水平适应证：单药使用，或与二甲双胍联合应用治疗T2DM禁忌证或不适应证：禁用于孕妇、儿童和对DPP-IV抑制剂有超敏反应的病人内科学（第9版）糖尿病治疗钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT2）抑制剂作用机制：通过抑制SGLT2的作用抑制葡萄糖重吸收，降低肾糖阈而促进尿葡萄糖排泄适应证：成人T2DM，可单独使用，也可与其他口服降糖药物及胰岛素联合使用禁忌证或不适应证： T1DM。GFR45mL/min者不能使用不良反应：生殖泌尿道感染；坎格列净（但不包括达格列净或恩格列净）可能与截肢风险和骨折风险增加相关；SGLT2i可能会引起酮症酸中毒内科学（第9版）糖尿病治疗注射药物分类胰岛素GLP-1受体激动剂内科学（第9版）糖
