内科医师规范化培训临床问诊检查操作-头部检查评分标准.docx

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1、头部检查评分标准项目(分)具体内容和评分标准满分(分)得分(分)备注准备(5)着装整洁、戴口罩帽子、准备检查用具1介绍自己及将要进行的检查,取得合作2协助患者取坐位或者仰卧位,正确暴露检查部位1站在患者右侧1头部检查(9)头发颜色、疏密度、脱发(每项1分)3头皮头皮屑、头癣、用、外伤、血肿、瘢痕(每项0.5分)3头颅大小、形态、运动、压痛、异常隆起(每项0.6)3眼(33)眼睑睑内翻、沙眼、上睑下垂、闭合障碍、水肿2泪囊有无阻塞1结膜睑结膜、穹窿部结膜、球结膜2上睑结膜(6分)右手检查受检者左眼,左手检查右眼1用示指和拇指捏住上睑中外1/3交界处的边缘,向前下方牵拉(1分),同时嘱患者向下看(

2、1分)2示指向下压迫睑板上缘,并与拇指配合将睑缘向上捻转即可将眼暗翻开2检查后,轻轻向前下牵拉上睑,同时嘱患者往上看,即可使眼睑恢复正常1眼球(9分)有无突出、下陷1眼球运动(5分)用棉签或手指置于眼前3040cm处1按左一左上一左下,右一右上一右下6个方向的顺序进行(顺序错误无分4眼球震颤(3分)嘱被检查者头部不动1眼球随医师手指所示方向垂直(1分)、水平(1分)运动数次,观察眼球是否出现一系列有规律的快速往返运动2角膜角膜云翳,白斑,溃疡,角膜软化、老年环1巩膜黄疸,与色素成分增多鉴别1虹膜纹理模糊,裂孔1瞳孔(10分)形状、大小、位置、双侧是否等圆等大2直接对光反射手电筒照射瞳孔并观察同

3、侧瞳孔反应1判断是否正常:光照后瞳孔缩小,移开光源后瞳孔复原1间接对光反射光线照射一眼时,用手挡住光线,观察对侧瞳孔1判断是否正常1集合反射嘱患者注视Im外的目标,然后将目标逐渐移近眼球510cm1判断结果:正常双眼内聚,瞳孔缩小1近反射:以上双眼内聚,瞳孔缩小和晶状体的调节三者称近反射1耳(10)外耳耳郭(外形,大小,位置和时称性)、外耳道(皮肤,有无溢液)3中“鼓膜是否穿孔、溢脓3乳突皮肤是否红肿,是否有压疝、搂管或瘢痕4续表项目(分)具体内容和评分标准满分(分)得分(分)备注鼻(20)外形鼻的皮肤颜色和外形(色素沉着、酒糟鼻、鞍鼻)2鼻翼扇动1鼻中隔居中、轻度偏曲、明显偏曲1鼻出血双侧、

4、单侧1鼻黏膜充血、肿胀、萎缩,有无分泌物2分泌物清稀无色、黏稠发黄或发绿1鼻窦(12分)上颌窦方法一双手固定患者的两侧耳后(2分)4二种均可拇指分置于左右颈部向后按压(2分)方法二也可以用右手中指指腹叩击颤部,询问有无叩击痛(4分)额窦方法一一手扶持患者枕部(2分)4三种方法均可另一拇指或示指置于眼眶上缘内侧向后、向上按压,询问有无疼痛(2分)方法二或以两手固定头部(2分)双手拇指置于眼眶上缘内侧向后、向上按压,询问有无压痛(2分)方法三用中指叩击该区,询问有无叩击痛(4分)筛窦双手固定患者两侧耳后1双侧拇指分别置于鼻根部与眼内眦之间2向后方按压1口(10)口唇颜色、口角、溃疡、疱疹2口腔黏膜颜色、溃疡、出血点、瘀斑2牙齿幽齿、残根、缺牙、义齿等2牙龈出血、牙槽溢脓(慢性牙周炎、牙龈痿管)、铅线2舌感觉、运动、形态2咽部扁桃体(10)咽部检查方法被检查者取坐位,头略后仰,口张大发“啊”音,此时医师用压舌板在舌的前2/3与后1/3交界处迅速下压,此时软腭上抬,在照明的配合下即可以见软腭、腭垂、软腭弓、扁桃体、咽后壁等5结果判断有无充血、出血点、分泌物、扁桃体大小分度5人文关怀(5)与患者沟通、解释,告知患者结果5共计100

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