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1、听力损害法医临床学鉴定难点分析及对策医学科学的发展，为法医临床学的发展打下了良好的基础。X线、CT.MRI.ABR,以及其它临床新的诊断技术，为法医临床学鉴定提供了客观依据，促进了法医临床学的不断发展。本文仅从听力损害法医临床学鉴定角度谈谈其鉴定的难点及对策，希望能给法医同仁提供一定的参考。1听力损害法医临床学鉴定相关标准存在的问题现行损伤程度鉴定标准和伤残（残疾）鉴定标准中均有涉及听力损害的条款，但涉及听力损害的条款表述不一。有的标准中对听力损害条款量化精确，但实际操作很难精确判断。如现行人体重伤鉴定标准第十七条规定“损伤后，-耳语音听力减退在91分贝以上”、第十八条“损伤后两耳语音听力减退
2、在61分贝以上。GB/T16180-2006职工工伤与职业病致残程度等级十级“双耳听力损失226dB,或一耳256dB”。91、61、26、56分贝数字很精确，但缺乏精确的、客观的检测方法。有的标准看似考虑周到，实质上不合理。如GB186672002道路交通事故受伤人员伤残评定4.2.1颅脑、脊髓及周围神经损伤致：d）双耳极度听觉障碍伴双侧耳廓缺失（或严重畸形）；或双耳极度听觉障碍伴一侧耳廓缺失，另一侧耳廓严重畸形；等等。但临床常见的中重度听觉障碍很少伴有耳廓缺失，耳廓缺失并不是中重度听觉障碍的原因，因而该类条款形同虚设。2临床诊断技术及其客观钾价目前临床医学对听力损害的常用诊断技术有：电测听
3、、声导抗、听觉脑干诱发电位（ABR）、40HZ频率跟随反应、耳声发射、伪聋测听，以及与听力损害有关的临床专科检查、影像学检查技术等。尤其是声导抗、ABR、40HZ频率跟随反应等打上“客观测听法”的烙印后，为听力损害法医临床学鉴定打了一针强心剂。而法医对听力损害鉴定过渡依赖“客观测听法”的检查结果，亦常导致错误鉴定的发生。下面就常用临床检查技术的各自特点及鉴定中的作用，简析如下。2.1 主观测听法检查仍然十分重要临床主观测听法主要采用纯音测听。自从有了“客观测听法”，法医对主观测听法检查结果大都有怀疑，认为主观测听法有赖于被鉴定人的配合，如果被鉴定人不配合，其结果是不可信的。这种认识的前提是建立
4、在被鉴定人为了自身利益可能不配合检查的基础上。但我们不能忽视老老实实配合检查的被鉴定人，更不能忽视主观测听的重要价值。对主观测听法检查结果需要审慎判断无可厚非，但有时主观测听法检查却起到了“客观测听法”无法替代的作用。一是主观测听法在配合良好的情况下能反映被鉴定人的真实听力水平，误差通常5dB.如主观测听结果优于客观测听结果时，采用主观测听结果更能反映被鉴定人听力损害的实际情况。二是主观测听时可以采用反复测听、伪聋测听等来判断被鉴定人是否有弄虚作假、不配合的现象。三是主观测听可为客观测听结果的分析提供重要参考。因此，不能因为纯音测听属主观测听法而忽视之。2.2 “客观测听法”存在的缺陷2.2.
5、1声导抗。通过鼓室压图判断中耳结构是否存在异常；通过镜骨肌反射大致判断其主观听阈值，但判断主观听阈的误差较大，通常临床给出的参考差值为7075dB引出镜骨肌反射，判断其听力大致在正常范围；但未引出镜骨肌反射并不能判断其存在严重听力损害，同时也可能存在技术性问题，如耳塞未塞紧、被鉴定人高度紧张、某些药物的作用等。因此，声导抗判断中耳结构有一定优势，但作为预估其听力损害程度有局限性。2.2.2听觉脑干诱发电位（ABR）OABR对预估高频听力损害有较好的相关性，但对低频听力损害相关性较差。笔者曾对高频听力损害严重，低频听力损害较轻的临床听力检查进行统计学分析，发现以ABR测听结果预测其听阈值与主观测
6、听结果相关性很差。一般临床给出的参考值是阈上IOT5dB,即以CIiCk声刺激得到的客观听阈值减去10T5dB,为其听力的预估值，但对高频听力损害严重、低频听力损害较轻的被鉴定人，判定的结果误差较大,如仅以ABR听力预估值作为鉴定依据，有可能不能反映其真实的听力。另一方面，ABR检测还受到被检测者身体状态的影响。笔者曾对一例30余小时未唾眠的受试者进行检测，刚检测时，其阈值很高，在检测过程中，患者呼噜声不断，待其睡醒后再次检测，阈值已恢复到正常范围，因此，如被鉴定人在过渡疲劳的状态下，检测结果也未必可信。2.2.340HZ频率跟随反应。从统计学分析来看，40HZ频率跟随反应对IOOOHz以上频
7、率反应相关性较好，对500HZ频率反应相关性误差较大。2.2.4耳声发射。耳声发射是指从外耳道记录的来自耳蜗内的弹性波能量。临床常用于婴幼儿听力筛查。耳声发射对判断是否属耳蜗疾病有一定参考价值，但中耳结构有病变的患者和部分正常人检测不到耳声发射。2.3其他临床表现及检查除r上述听力学主客观检查外，下列资料也十分重要，能为听力损害法医临床学鉴定的因果关系分析提供参考依据。（1）临床症状。头昏、耳鸣、眩晕、面瘫、听力异常，包括发生时间、发作频率、规律性等。（2）体征。临床医生对被鉴定人的损伤体征检查，包括体表损伤检查、专科检查等，如体表损伤、鼓膜外伤、外伤道出血、渗液及神经系统体征等。（3）实验室
8、检查及影像学检查。如脑脊液漏的生化检查为判断颅底骨折提供参考；X片、CT、MRI等临床影像学检查，对诊断是否存在颍骨骨折、颅脑外伤提供依据；前庭功能检查用于辅助判断是否存在耳蜗损伤、迷路震荡等。3听力损害法医临床学鉴定的难点和误区3.1 鉴定难点有头部外伤，也有听力损害，但听觉器官路径未见异常，如何确定外伤与听力损害的因果关系；有听觉器官的损伤临床表现，但损伤并不严重，如何判断其与严重听力损害之间的因果关系；听力主客观检查方法如何能精确判断其是否超过有关伤、残标准的精确数据。3.2 鉴定误区只要有头部损伤，同时有听力损害的临床结果，就认定其存在因果关系；只要有“临床客观测听”的预估听力值，就视
9、其为真实听力水平；听力损害鉴定建立在被鉴定人伤前听力正常的假设前提之下，但其伤前的听力如何不得而知。4听力损害法医临床学鉴定的建议及对策作出客观、科学、准确的鉴定结论是法医鉴定人的追求目标。为此，笔者提出如下建议和对策，供大家参考。4.1听力损害标准有待进一步完善有的鉴定标准将听力损害数据在不同级别中体现得很具体、很精确,但检测手段上难以达到。建议标准修订时在标准说明中注明主观听阈值、ABR或40HZAERP等检查的听力预估值，以主客观听阈值或预估值最低的数值为依据。承认客观测听预估值的有效性，既是尊重科学的态度，又解决了鉴定人的困惑。有的标准是不科学的，如“双耳极度听觉障碍伴一侧耳廓缺失（或
10、严重畸形）。根据临床统计学分析，单纯一耳耳廓缺失，对该侧听力的影响在20dB以下。耳廓缺失与中重度以上的听觉障碍无必然的因果关系，相反，没有耳廓缺失却有可能因颅脑外伤导致中重度以上听觉障碍。笔者不赞同把相关性差的两种损伤并列来作为严重残疾的判断依据，建议有关标准重新修订时予以考虑。4.2慎用伤前听力的假设前提被鉴定人伤前的听力不得而知，从而假定其听力正常，或以对侧为参考。对侧作为考虑，是鉴定中常用的方法之一，但当对侧耳本身存在疾患时，参考意义不大，如对侧存在中耳炎，有可能导致该侧听力轻度障碍。但假定其听力正常，又可能与实际情况不符。长期接触噪声可引起听觉系统损伤己被公认。张莉莉等对某卷烟厂卷包
11、车间206名接触噪声工人进行听力检查，发现有54人72只耳患有不同程度听力损害，患病率为17.5%,听力损失以高频为主，并随工龄的增长而增高。因此，对长期在噪声环境下工作的人员不能简单地假设其对侧听力正常.为了促进法医临床学鉴定的发展，本人建议：（1）对特定群体开展听力抽样调查，对长期在不同噪声环境下工作的人员进行听力损失的统计学分析,建立不同人群基础听力水平参考值。（2）向劳动、社保部门提出建议，要求用人单位对职工定期体检，由劳动、社保部门保管职工健康档案，为伤前身体状况提供参考依据。（1）要十分重视对损伤经过的了解。听力损害鉴定以外伤为基础，但当前部分法医却以听力障碍的结果作为基础。即只重
12、后果，忽视原因。这样的鉴定，常常会出现偏差。尤其是律师、伤者本人委托鉴定时，其所述经过常常考虑对其本人有利，隐瞒或故意歪曲事实，误导鉴定人做出有利于被鉴定人的分析判断。（2）要重视对主客观测听结果的分析，避免检查失误的可能。在对被鉴定人进行主观测听时，要求听力检查人员采用伪聋测试法对主观测听结果进行验证；不迷信客观测听结果，客观测听法对临床判断伪聋、痣症性聋具有十分重要的意义,但几种客观测听方法均存在一定的局限性,客观测听法对听力的预估是建立在临床统计学基础上，对个体而言，存在特殊性，要具体问题具体分析。（3）重视对临床症状、体征及有关影像学检查、实验室检查结果的分析。如影像学检查并无异常，但
13、对疑似脑脊液漏的伤者，生化检查具有十分重要的意义；前庭功能检查对判断耳蜗损伤、迷路震荡有帮助。（4）对被鉴定人伤前听力的判断要有依据，不要只凭被鉴定人的陈述就武断地下结论。必要时要求委托单位调杳被鉴定人伤前的听力情况。如果用人单位有较为完整的健康档案资料，则更有帮助。（5）分析判断损伤与听力损害结果的因果关系，此点至关重要。综合分析被鉴定人受伤经过、临床表现、检查结果，结合伤前听力状况，必要时邀请临床听力学专家会诊，对损伤与听力损害结果之间的因果关系作出分析判断。综上所述，法医鉴定人要本着对科学、对法律、对当事人负责的态度，审慎地开展鉴定工作,综合分析判断，从而做出述理透彻，分析有据的鉴定结论。
