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1、小儿外科胆总管囊肿（胆管扩张症）治疗技术操作规范胆总管囊肿切除、胆道重建术【适应证】先天性胆总管囊肿是先天性胆管发育异常，多伴有胰胆管合流异常。在儿童期即引起胆管炎、胰腺炎、胆道穿孔、腹膜炎及肝硬化等病变，因此一经确诊应及时手术治疗。囊肿切除、胆道重建术为最常用的手术方法。该术亦用作曾行囊肿引流术的二期手术。【禁忌证】因严重胆道感染、黄疸、肝功能严重受损、术中出血剧烈、囊肿极度脆弱难以剥离、囊肿穿孔和胆汁性腹膜炎而不能耐受复杂手术者，不宜做该手术。【术前准备】1.患儿全身状态较好，无并发症时，不必做特殊准备即可施行手术。2 .术前常规检查血常规、肝肾功能、凝血功能、血清及尿淀粉酶。3 .出现贫
2、血或低蛋白血症者，术前应予纠正。有黄疽、肝功能和凝血功能受损者，应给予维生素K及保肝治疗。4 .术日晨禁食，置胃肠减压管，并灌肠。5 .胆总管囊肿伴有轻度感染时，用广谱抗生素控制后12周，即可行该手术。如感染和梗阻症状不能控制，应视病情不失时机地施行该手术或做囊肿造口术。【操作方法及程序】1.多选用气管内插管麻醉，取仰卧位，右季肋区垫高。6 .做右上腹横切口或肋缘下斜切口。7 .探查囊肿、肝脏，抽取胆汁测淀粉酶，并做细菌培养，可做肝活检。8 .切除胆囊和囊肿。显露囊肿，在十二指肠上缘处穿刺确认囊肿后切开，吸出胆汁，探查胆囊、肝左管、肝右管及胆总管远端开口位置与直径。根据囊肿水肿和出血情况，沿囊
3、壁全层或内层剥离，剥离面妥善止血。先剥离前壁，然后继续向侧壁和后壁剥离，直至囊肿的一周均游离。显露胰头后方的胆总管远端狭窄部，从囊腔内插入探针或探条，了解狭窄段的长度和直径。亦可行术中造影，显示胰胆管合流情况。游离近狭窄部后将其切断，缝闭断端。继续剥离囊肿上部，在左右肝管汇合处下方切断肝总管，将囊肿和胆囊一并切除。9 .胆道重建。胆道重建包括肝总管空肠（Roux-Y）吻合术和空肠间置肝总管十二指肠吻合术，前者较常用。如采用肝总管空肠R。UX-Y吻合术，于屈氏韧带（TreitZ韧带）下1520cm处切断空肠升支从横结肠后引至肝下。用可吸收缝线行肝总管与空肠端端或端侧吻合。在距肝总管空肠吻合口25
4、-50cm处行空肠、空肠端侧吻合。如采用空肠间置肝总管十二指肠吻合术，于屈氏韧带（Treitz韧带）1520cm处切取长IoS30cm带血管蒂空肠段，并从横结肠后引至肝下。空肠段近端与肝总管行端端或端侧吻合，其远端与十二指肠降部前外侧壁行端侧吻合。重建空肠连续性。为防止术后反流，可做各种抗反流装置。胆道重建完成后，在肝总管空肠吻合口附近置引流物，戳创引出腹腔。【术后处理】1 .术后禁食、持续胃肠减压，待肠蠕动恢复后停止胃肠减压，术后72h可开始给流质饮食，45d后可进半流质饮食。2 .每天观察腹腔引流液性质与量，如无特殊，可在术后35d拔出引流管。如有少量胆汁漏出，应适当延长腹腔引流管的留置时
5、间。3 .术后继续应用广谱抗生素控制感染。有肝脏损害者，应保肝治疗，给予维生素B、维生素C、维生素1等。4 .如出现t腹痛、发热、黄疸等症状，多为食物反流及胆管上行感染所致,应禁食，联合运用广谱抗生素，辅以消炎利胆的中药制剂。【注意事项】1.应在剥离胆囊、胆总管囊肿前抽取胆汁送各项检查，以免混有血液，影响检测结果。5 .剥离囊肿时，应根据具体情况正确选择剥离平面，以减少出血、避免损伤，剥离囊肿后内侧壁时，尤其应避免损伤门静脉，剥离面应妥善止血。6 .游离切断胆总管远端时，应仔细辨认有无胰管开口，以免误伤。7 .肝总管空肠ROUX-Y吻合术的空肠升（肝）支要有足够长度，可减少食物的反流、应注意空
6、肠升支的血供，与肝总管的吻合不应有张力。8 .如肝总管有狭窄环，应在与空肠吻合前行肝总管成形，消除狭窄。9 .如肝总管扩张不明显，但经造影和胆汁淀粉酶测定证实伴有胰胆合流异常，结合临床上反复出现胆道感染或胰腺炎症状，亦应手术，以达到胰、胆分流的目的。10 为防止肝总管空肠吻合术后发生胆漏，可在吻合口内置外引流管。术后2周，经引流管行胆道造影后即可拔除。11 术中与术后并发症有出血、吻合口屡形成胆屡或肠屡、粘连性肠梗阻、上行性胆管炎、吻合口狭窄、肝内胆管扩张、肝内结石、癌变及胰腺疾病等。胆总管囊肿引流术囊肿引流术包括胆总管囊肿造口术（即外引流术）和囊肿、肠道吻合术（即内引流术）、当病情极其危急时
7、，应选用囊肿造口术。【适应证】先天性胆总管囊肿因严重胆道感染、黄疽、肝功能严重受损、术中出血剧烈、囊肿极度脆弱难以剥离、囊肿穿孔和胆汁性腹膜炎而不能耐受复杂手术者，采用该术作为过渡性手术。条件具备时应行二期根治性囊肿切除胆肠吻合术。【禁忌证】胆总管囊肿患儿一般情况良好、能承受较复杂的手术者不采用该类手术。【术前准备】1.术前常规准备同囊肿切除、胆道重建术。12 应积极输液、输血浆，抗感染，纠正休克和酸碱平衡失调，以保证手术的安全实施。【操作方法与程序】1.麻醉、体位和切口的选择同囊肿切除、胆道重建木。13 探查囊肿、肝脏，抽取胆汁测淀粉酶，并做细菌培养。14 选择囊肿造口术时，造口位置应在囊肿
8、外侧中下部，腔内置入草状导尿管后双重荷包缝合或结节缝合闭锁疹口，于腹壁另戳创引出。部分囊肿穿孔伴胆汁性腹膜炎的患儿，由于局部炎症水肿剧烈，而胆管扩张并不明显，常致囊肿暴露困难。此时不必强求将蕈状管置于囊腔内，可将引流管置于肝门部胆汁外漏处，亦可加做胆囊造口。15 选择囊肿、肠道吻合术时，可行囊肿-十二指肠吻合术。于囊肿的低位切开，纵行切开十二指肠降部，做宽大的吻合，于网膜孔另置引流物经腹壁戳创引出。亦可行囊肿-空肠Roux-Y吻合术，该术式操作虽然较复杂，但以后做二期根治性手术时较为方便。其操作方法可参考囊肿切除、肝总管空肠Roux-Y吻合术，但吻合宜宽大，以利引流。【术后处理】1.术后一般处
9、理见囊肿切除、胆道重建术。16 胆总管囊肿造口后，如有大景胆汁流失，导致电解质紊乱，可将胆汁收集，经无菌处理后口服。17 .患儿全身及局部炎症消退后，可在13个月内行二期囊肿切除、胆道重建术。【注意事项】1.术中不宜做过多的剥离操作，以免给二期根治性手术造成更大的困难。18 引流切口位置的选择，应以囊肿的中下部为宜，如太高易残留无效腔，过低则距离远端狭窄段太近，不利二期囊肿切除术时正确处理狭窄段。19 如囊壁过厚，做内引流时应切除部分囊壁，使切口呈梭形，以防吻合口狭窄。如囊壁水肿脆弱，为防止术后吻合口水肿和渗漏，可加做暂时性外引流，术后还可利用外引流管做胆管造影。20 造髅管应牢固缝合，防止脱离。21 术中与术后井发症同囊肿切除、肝总管空肠Roux-Y吻合木。
