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1、急性白血病诊疗规范2022版根据受累及细胞系列，急性白血病(acute1.eukemia,A1.)主要可分为急性髓系白血病(acutemye1.oid1.eukemia,AM1.)和急性淋巴细胞白血病(acute1.ymphob1.astic1.eukemia,A1.1.)两大类，另有少数病例白血病细胞系列无法归于某一系列，称为系列模糊的急性臼血病(acute1.eukemiaofambiguous1.ineage,A1.A1.)。WHO造血和淋巴组织肿瘤分类中关于急性白血病分类见本章第一节。我国1986年的白血病流行病学调查研究显示,我国AM1.年发病率为1-62/10万,A1.1.年发病率
2、为0.69/10万,均低于美国的数据(年发病率AM1.为3.7/10万，A1.1.为1.6/10万)。近些年来我国部分省市的流行病学调查显示,AM1.(不含急性早幼粒细胞臼血病)的年发病率为1.179/10万,A1.1.的年发病率为0.569/10万，急性早幼粒细胞白血病(acutepromye1.ocytic1.eukemia,AP1.)的年发病率为0.23/107?较20世纪80年代略有下降。白血病的男性患者多于女性患者，约(3-3.5)：2oAM1.在年轻人中发病率较低，随着年龄的增加发病率逐渐增高,50岁以上出现发病的高峰。A1.1.则有2个发病高峰，分别为W岁以下儿童及45岁以上成人
3、。急性白血病的FAB分型中有关于AM1.的亚型分型被WHo的分型体系继续采纳，归为AM1.非特指型(AM1.-NOS),关于A1.1.的FAB亚型分型基本已不再沿用,而是根据淋巴细胞的免疫类型进行亚型分类。AM1.各亚型的构成比中，MO亚型比例小于5%,M1.亚型占5%-10%,M2亚型占10%左右,M3亚型占3%8%,M4亚型占比5%10%,M5亚型占比低于5%,M6和M7亚型均极罕见。A1.1.中，B细胞性A1.1.多见，特别是儿童患者，约占80%85%,T细胞性A1.1.在儿童患者中约占15%,成人患者最高可达到25%。【临床表现】急性白血病的起病通常开始于骨髓，随着白血病细胞的不断增殖
4、，正常造血受到抑制，血髓解障遭到破坏，异常的未成熟细胞(即白血病细胞)迁移出骨髓,向体内其他组织器官浸润。因此，A1.的临床表现可以分为正常血细胞数量功能受抑及白血病细胞增殖浸润这两大类表现。虽为急性白血病,但起病可以急缓不一。(一)正常血细胞数量和功能受抑表现随着急性白血病细胞克隆在骨髓里的增殖,骨髓正常造血克隆受到抑制,从而弓I起正常血细胞(白细胞、红细胞、血小板)的数量和功能受抑的表现。1.发热与感染急性白血病患者骨髓的正常白细胞受抑，包括中性粒细胞、单核细胞和淋巴细胞的数量及功能均受到抑制，引发患者固有免疫与特异性免疫力下降，患者易被感染，是A1.患者最常见的致死原因。约50%的患者以
5、发热为首发症状，体温低于38.时可由于肿瘤本身或严重贫血引起，体温高于38.5人时通常由于感染引起。常见感染部位为呼吸道、消化道等处，由于患者常表现出中性粒细胞减少，甚至达到粒细胞缺乏的程度，加之皮肤与黏膜屏障易损，因此感染不易被局限，容易出现败血症。引发感染的病原体多样，包括细菌、真菌、病毒等,可由于病原体的不同有不同的临床表现。2 .出血出血也是A1.患者常见就诊原因。患者骨髓的巨核系增生受抑引起血小板减少，当血小板计数低于2OX1O91.W,自发性出血风险显著上升，可以表现为皮肤瘀点、紫瘢、鼻出血、牙龈出血等，甚至出现自发性颅内出血。有些亚型，特别是急性早幼粒细胞白血病患者还易并发弥散性
6、血管内凝血(D1.C)从而引发严重出血，可以表现为皮下大片瘀斑、消化道泌尿道出血及颅内出血。3 .贫血大部分A1.患者诊断时有中度贫血，主要由于红系造血受抑引起，部分患者可继发于骨髓增生异常综合征，以无效造血、贫血为首发症状。长期贫血者，特别是老年人还可并发贫血性心脏病，甚至出现贫血性心功能衰竭。(二)白血病细胞增殖浸润表现A1.细胞克隆起于骨髓，可向全身各组织器官浸润,根据浸润的组织器官不同,而有不同的表现。1 .肝脾淋巴结肿大A1.患者可见到肝脾淋巴结肿大，其中更常见于急性粒单核细胞白血病(AM1.-M4)、急性单核细胞白血病(AM1.-M5)及A1.1.o肝脾大常为轻中度,如继发于慢性髓
7、系白血病和骨髓增殖性肿瘤的患者可出现巨脾。肝脏累及的患者可以表现为肝功能不全及黄疸。淋巴结肿大可以是浅表和/或深部淋巴结肿大,肿大的淋巴结如压迫周围组织或血管，还可引起相应的症状。2 .皮肤黏膜浸润单核细胞浸润性较强，因此AM1.-M4和AM1.-M5患者常可见牙龈肿胀。这些患者亦多见皮肤浸润，其皮肤病变通常没有特异性，多为皮下结节型的浸润,可呈蓝灰色斑丘疹。3 .骨骼与软组织浸润A1.患者由于骨髓细胞增殖过度旺盛，常有胸骨下段压痛，是A1.特征性体征。A1.细胞浸润至骨膜及骨和关节可引起骨关节疼痛，尤多见于儿童。少部分AM1.患者骨膜或软组织中可出现粒细胞肉瘤,粒细胞肉瘤为AM1.的髓外实体
8、瘤形式,可以与AM1.共同发生，也可以在骨髓或外周血都还无AM1.证据时存在。粒细胞肉瘤的病理标本HE染色下类似淋巴瘤,必须经过免疫酶标标记与淋巴瘤进行区别。A1.1.事实上是淋巴母细胞性淋巴瘤与急性白血病作为同一疾病实体的两种不同表现。当疾病仅表现为实体瘤形式时可诊断为淋巴母细胞性淋巴瘤，当疾病表现为骨髓和/或外周血累及时,则为急性淋巴细胞白血病。因此对于实体瘤形式为首发表现的淋巴母细胞性淋巴瘤，必须进行骨髓检查以明确是否存在A1.1.。4 .中枢神经系统白血病(centra1.nervoussystem1.eukemia,CNS1.)20%-40%的儿童患者和5%的成人患者可合并CNS1.
9、,常出现于缓解以后，少数为首发表现。通常为白血病细胞广泛弥散性脑膜浸润，因此患者的表现类似于脑膜炎的表现,有头痛、喷射性呕吐和视神经乳头水肿的三联征表现，另可由于累及的颅神经不同而出现不同的症状。CNS1.常会成为A1.髓外复发的根源，因此对于容易出现CNS累及的患者类型，需要进行中枢预防性治疗。5 .睾丸浸润睾丸累及常为单侧的无痛性肿大,多见于A1.1.化疗缓解后的男性儿童或青年患者。因为血睾屏障的存在，睾丸属于特殊的免疫豁免器官，但是也成为A1.髓外复发除CNS以外最常见部位。6 .胸腺约10%的A1.1.患者有前纵隔(胸腺)肿块，多见于T-A1.1.患者。如前纵隔肿块巨大，可以压迫大血管
10、和气管，还会引起上腔静脉压迫综合征，出现咳嗽、呼吸困难、发绡、颜面水肿、颅内压增高等表现。7 .其他理论上白血病细胞可以累及侵犯除毛发与指甲以外的所有组织器官，胸膜、心、肺、消化系统、泌尿系统等均可受累，可伴或不伴相应的临床表现。【实验室检查】(-)血象绝大部分白血病患者初诊时已有血象异常，典型的A1.患者血常规检查结果为白细胞升高、贫血及血小板减少。白细胞通常高于IOX1.o9/1.,高于Kx)X1.o71.者称为高白细胞性白血病(hyper1.eukocytic1.eukemia)o也有少部分患者表现为白细胞计数正常范围内，或表现为全血细胞减少,通常见于急性早幼粒细胞臼血病、低增生性臼血病
11、等患者。血片细胞分类检查通常可见原始和/或幼稚细胞。但少数臼细胞正常或减低的患者，外周血白血病细胞可以缺如。部分病例外周血片可找到幼红细胞。(二)骨髓检查骨髓穿刺是白血病诊断的必要手段，骨髓细胞形态学检查是A1.诊断的基础。大部分A1.病例骨髓象增生活跃至极度活跃，约10%的AM1.患者骨髓增生低下，称为低增生性白血病(hypop1.astic1.eukemia),WHO诊断标准为原始细胞占骨髓有核细胞的比例M20%。多数AM1.患者骨髓白血病细胞阻滞于原始与早期幼稚阶段,发育成熟中的中晚期幼粒细胞缺如,仅残留少部分成熟粒细胞,这一现象称为“裂孔现象”。骨髓中正常的红系与巨核系细胞增生受抑。A
12、M1.细胞细胞质内可见AUer小体，粒系或单核系白血病细胞均可出现，但不见于A1.1.细胞。(H)细胞化学染色以瑞氏染色为基础的骨髓细胞形态学检查难以明确区分原始细胞的性质，需要加做细胞化学染色,为鉴别各类A1.提供重要依据。用于鉴别原始细胞系列性质的常见化学反应见表16-3-2-1。表16-3-2-1常用辅助A1.诊断的细胞化学染色细胞化学染色原始粒细胞原始单核细胞原始淋巴细胞过氧化物酶染色*v+-糖原反应(PAS),+(弥漫性)-+(弥漫性)+(团块或颗粒状)非特异性酯酶(NSE)X*+一不可被NaF抑制可以被NaF抑制碱性磷酸酶积分减少或-正常或增加增加（四）免疫学检测不同系列细胞表面表
13、达不同的表面标记,统称为CD抗原,采用针对不同CD抗原标志物的抗体来对血细胞进行免疫学表型分析，可以准确分析细胞的来源，有助于A1.的诊断，特别是对于A1.1.的诊断。特定的免疫表型与细胞形态及染色体改变存在一定的相关性。欧洲白血病工作组曾推出白血病免疫分型EGI1.积分系统（表16-3-2-2）,推荐用于白血病细胞系列的分析，每个系列的得分M2分方可诊断属于该系列。表16-322白血病免疫分型积分系统（EG1.1.1998）积分B淋巴细T淋巴细髓系2CD79acmMPOcv1.sM抗TCRCvCD221IQD?DCD20CD5CD33CD1.oCDSCD65CDIO0.5TdTTdTCD14
14、CD24CD7CD1.5D1CD64目前判断臼血病细胞属于某一细胞系列的要求1 .髓系MPO阳性（流式细胞仪、免疫组化或细胞化学染色证实）：或单核细胞分化（至少表达以下标记中的2个:NSE、CD1.1.c,CD14.CD64溶菌酹）。2 .B淋巴细胞系CD19强表达并伴下列至少1个标记阳性:CD79a、细胞质内CD22.CD10；或CD19弱表达并伴下列至少2个标记阳性:CD79a、细胞质内CD22、CD1.Oo3 .T淋巴细胞系细胞质内CD3强表达（应用抗CD3s链的抗体经流式细胞仪检测）：或细胞表面CD3阳性。（五） 细胞遗传学与分子生物学检测细胞遗传学与分子生物学检测在A1.诊断中的作用
15、日益重要。特定的重现性遗传学异常可以通过染色体核型分析获得细胞染色体结构突变信息，通过PCR技术、FISH技术、基因组测序技术获得融合基因、突变基因信息，与特定亚型的A1.诊断、疾病的预后与转归、治疗选择密不可分。相信随着对A1.研究的深入,更多的伴有重现性基因突变的A1.亚型会被识别，从而成为新的诊断实体。（六） 其他实验室检查A1.患者乳酸脱氢能水平通常升高，可反映患者体内肿瘤负荷的高低，但不具有特异性。白血病细胞累及肝脏时,可出现转氨酶的升高，并可伴有胆红素升高，可出现肝内胆管瘀滞或压迫现象，表现为胆汁淤积型黄疸，升高的胆红素以直接胆红素为主。伴有中枢神经系统侵犯的CNS1.患者,脑脊液检查可见压力升高,脑脊液蛋白水平增高，白细胞计数增多。脑脊液涂片镜检可找到白血病细胞，亦可行脑脊液流式细胞仪检测，可以发现数量更低的白血病细胞。【诊断与鉴别诊断】(-)诊断根据临床表现、血象和骨髓象特征来诊断A1.通常不难。细胞形态学的诊断是A1.诊断的基础。FAB分型是以细胞形态学、细胞化学染色等技术为基础的A1.诊断分型标准。这一诊断分型标准中，AM1.被分为M0M7这9种亚型(含M4E。),A1.1.被分为1.I-1.3这3种亚型。FAB分型诊断系统里，诊断A1.的基本标准是骨髓原始细胞+早期幼稚细胞M
