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1、最新：重症发热伴血小板减少综合征诊治专家共识(最全版)摘要自2010年以来，发热伴血小板减少综合征(SFTS)发病率逐年增高。随着对SFTS诊疗能力的提高，我国SFTS整体病死率下降，但重症患者病死率仍较高。为提高对重症SFTS患者的临床救治能力，国家重大公共卫生事件医学中心组织专家，结合近十余年SFTS的基础与临床研究相关文献资料以及专家诊疗经验，讨论并形成本共识，为进一步提高重症SFTS的临床救治成功率提供指导性意见。发热伴血小板减少综合征(SeVerefeverwiththrombocytopeniasyndrome,SFTS)是一种由发热伴血小板减少综合征病毒(SeVerefeverw
2、iththrombocytopeniasyndromevirus,SFTSV)引起的急性自然疫源性人畜共患病。以成人感染为主，近年来也有儿童感染病例报道。临床以发热伴血小板减少为主要特征，少数患者病情危重且迅速发展为重型和危重型(统称为重症)，最终可因多脏器功能衰竭而死亡。SFTSV主要通过婢叮咬传播给人类，与猫和狗等动物密切接触或人与人直接密切接触导致传播也有报道。从2004至2009年,我国山东、河南和湖北等地陆续报道以发热、白细胞和血小板减少为主要表现的病例。至2010年8月，由中国国家疾病预防控制中心首次从患者血清中分离到病毒，最终确定为SFTSVe国家卫生健康委员会在2010年颁布了
3、发热伴血小板减少综合征诊治方案,以规范该疾病的诊疗。近年来，SFTS发病率整体呈上升趋势，2011至2021年,全国共报道SFTS确诊病例12953例。虽然国内SFTS病死率从2011年的10.58%降至2021年的5.07%,但重症患者病死率仍较高,合并多脏器功能衰竭及中枢神经系统受累的SFTS患者病死率高达44.7%o日本和韩国等国家报道当地SFTS病死率也超过20%o因此，对重症SFTS患者的救治,是SFTS防治工作中的重要环节之一。鉴于重症SFTS病死率高，且存在认知、诊治及防控问题，并缺乏共识指南指导意见，国家重大公共卫生事件医学中心组织临床医学、流行病学、病原微生物学、动物医学、生
4、物安全和防护领域专家讨论论证，并咨询中华医学会感染病学分会、国家疾病预防控制中心及相关领域专家意见，结合近十余年SFTS的基础与临床研究相关文献资料、本中心十余年救治诊疗专家经验后形成本共识，希冀为进一步规范SFTS诊疗，提高重症SFTS的临床救治成功率提供指导性意见。1病原学特征SFTSV是单股负链RNA病毒，是布尼亚病毒科(BUnyaViridae)白蛉病毒属(Ph1.ebOVirUS)的新成员，于2019年被国际病毒分类委员会更名为大别班达病毒(Dabiebandavirus)oSFTSV大体上呈球形，直径80120nm,基因组包含3个单股负链RNA片段(1.M和S),1.片段编码RNA
5、依赖性RNA多聚酶;M片段编码包膜糖蛋白Gn和Gc;S片段是一个双义RNA,通过双义编码策略编码核蛋白N和非结构蛋白NSso核蛋白包裹基因组RNA,组成的复合体进一步结合1.蛋白,形成活性转录酶/复制酶复合物。Gn和Gc糖蛋白形成异源二聚体，构成病毒体表面的棘突。糖蛋白介导受体结合与病毒进入细胞,是中和体液免疫应答的靶点。SFTSV对热敏感，6030min能被完全灭活，不耐酸，对紫外线、乙酸、氯仿及甲醛等敏感，对次氯酸等常用含氯消毒剂亦敏感。目前报道SFTSV共有6种基因型(AF)在中国以基因型F、A和D为主，而基因型B在韩国和日本占优势。对韩国SFTS患者的血清或脑脊液(CSF)样本进行遗传
6、和系统发育分析发现，基因型B-2病毒株最为普遍且病死率最高(43.8%),其次是基因型A和Fo2流行病学特征2.1 传染源婢可能是SFTSV的主要储存宿主和传播媒介，家养脊椎动物如牛、羊和犬等也可能是储存宿主。人只是偶然宿主(ACCidenta1.host),患者呼吸道分泌物、血液及被血污染的衣物可能具有传染性。在SFTSV流行区的动物血清学研究中，牛、羊、狗、猪和鸡等动物被发现携带特异性抗SFTSV抗体;在SFTSV感染猫的血清、眼拭子和唾液中可检出高水平SFTSVRNAo2.2 传播途径本病主要通过婢（主要是长角血婢，日本硬婢和微裂头婢、龟甲钝齿螭等也有报道）叮咬传播，目前已有通过气溶胶或
7、接触感染者血液或其他体液途径人际传播和猫狗等宠物-人之间传播21的报道。2.3 人群易感性和流行特征人群普遍易感。在丘陵、山地及森林等地区生活、生产的居民和劳动者以及户外活动的旅游者感染风险较高。在安徽省合肥市5个有SFTS流行的县进行健康人群SFTSV抗体筛查，阳性率为20.16%,提示该病存在轻型病例或隐性感染的可能。流行形式主要为散发，部分地区高发，呈现一定地方性流行的特点。全年均可发病,410月为该病流行期,57月为发病高峰期。2011至2021年，中国大陆地区除海南、西藏、青海、宁夏4个省（自治区）无病例报告外，其他27个省（直辖市、自治区）均有SFTS病例报告，病例主要集中在山东、
8、河南、安徽、湖北、辽宁、浙江及江苏7个省，报告发病数占99.23%o在韩国、日本及越南等国家也有快速增长的病例报道。SFTS流行地区多处于温带或亚热带气候区，生态环境常见灌木丛、草地等植被类型覆盖的丘陵山地。本病的扩散和持续均受海拔、森林、作物和灌木高覆盖率以及候鸟栖息地附近的驱动，还有不同的气象驱动因素。通过对迁徙候鸟的研究，目前认为由候鸟运输的孤雌生殖亚洲长角血婢在SFTSV的快速传播中起主要作用。3发病机制与病理改变本病相关发病机制尚未完全明确。现有研究显示，SFTSV在人类中传播主要通过携带病毒的婢叮咬，侵入人体后,SFTSV再侵犯距叮咬伤口最近的淋巴结，淋巴细胞(尤其是B细胞)是主要
9、靶细胞。淋巴结肿大及坏死性淋巴结炎，尤其是最接近婢叮咬的区域淋巴结，是SFTS的特征性表现。SFTSV进一步复制后,病毒进入体循环，形成病毒血症，进一步激活其他免疫细胞，引起细胞因子风暴和严重炎症反应综合征。血小板减少是SFTSV感染的重要标志，血小板减少的机制可能是：(1)病毒诱导凝血途径激活导致外周血小板消耗增加；(2)全身炎症反应综合征导致严重的内皮损伤、继发凝血紊乱及弥散性血管内凝血(DIC);脾是SFTSV的主要靶器官和复制场所，脾源性巨噬细胞清除被病毒粘附的血小板是血小板减少的主要原因。细胞因子风暴、内皮损伤及DIC可导致多器官功能障碍，表现为心、肝及肾等脏器损伤相关血清标志物升高
10、。推荐意见1SFTSV可诱导机体产生细胞因子风暴、严重炎症反应综合征和凝血异常，导致多器官功能衰竭，重症患者病死率高，早期识别尤为重要。4临床特征4.1 临床表现与临床分期本病潜伏期T殳714d（平均9d）,最短有被婢叮咬后24h即出现发热的病例。少部分患者可呈无症状感染。根据疾病进展分为发热期、极期、缓解期和恢复期。4.1.1 发热期急性起病，主要有发热，体温多在38。（:左右，重者持续高热，可达40以上，部分病例热程可达Iod以上，伴乏力、全身酸痛、头痛、食欲缺乏以及恶心、呕吐和腹泻等消化道症状。同时伴有血小板和白细胞减少，淋巴结肿大。此期可检测到高载量病毒。4.1.2 极期或器官衰竭期起
11、病后第2周仍可有发热期表现，非致死性病例血清病毒载量下降，但致死性病例仍保持较高水平。重症患者可发生多器官功能障碍，通常先累及肝脏和心脏，然后剧市、肾脏及胰腺等，甚至发生暴发性心肌炎、心功能衰竭、呼吸衰竭、横纹肌溶解综合征、胰腺损伤、急性肾功能衰竭等多脏器功能损伤或衰竭。重症患者可累及中枢神经系统，起病45d即出现进行性神志障碍，发生脑膜脑炎；还可有出血倾向，表现为黏膜出血和/或DICo出血、神经系统受累、DIC.多器官衰竭和持续血小板数下降等提示病情重，死亡风险高。4.1.3 缓解期感染较轻或自限性患者可直接进入缓解期，这些患者的症状可能会在感染1周后消失，血清酶开始下降至正常水平。重症患者
12、进入此期后，炎症反应逐渐减轻，脏器损伤逐步恢复。但少数患者可能出现继发感染（肺部曲霉感染较为常见）、深静脉血栓形成等并发症。4.1.4 恢复期体温恢复正常，病情改善,器官功能及实验室指标逐渐恢复正常。85%的患者预后良好。4.2 临床分型根据症状及脏器损伤严重程度，可分为轻型、普通型、重型及危重型。4.2.1 轻型临床症状轻微，通常不伴或轻微血小板计数下降。4.2.2 普通型多见于中老年，可出现流感样症状及血小板计数轻度或中度下降(多75X109/1.),并伴有肝酶和肌酶轻度升高,呈自限性,通常不发生相关并发症，预后良好。4.2.3 重型多见于老年患者，发热期持续时间长,血清SFTSV载量高,
13、病毒血症持续时间长，血小板计数进行性下降，常低于501091.,并伴有明显全身炎症反应，肝脏、心肌及胰腺等多脏器功能损伤及明显凝血功能障碍相关表现。4.2.4 危重型多见于老年及存在基础疾病(如心脑血管疾病、慢性M部疾病、糖尿病、慢性肝脏、肾脏疾病及肿瘤等)的患者，除具有上述重型患者的临床特征外,其特点为病情进展迅速，血小板进行性下降显著,常低于251091.z出血倾向明显，常伴有多脏器功能不全甚至多脏器功能衰竭、神志障碍及继发性噬血细胞性淋巴组织细胞增生症，预后极差。重型与危重型患者无明显界限，重型患者若治疗不及时或不得当，极易进展为危重型。湖北省11家三级医院900余例SFTS病例的回顾性
14、研究发现，高龄、有基础疾病和D-二聚体升高是SFTS患者死亡的高危因素。目前已有多个评分法来评估SFTS的严重程度及预测预后，而疾病分型标准因作者的见解而异，所提出模型的准确性和敏感性需要大样本的临床研究进一步验证。推荐意见2重症SFTS患者的高危因素包括高龄、有基础疾病及有合并症等，病情进展迅速，预后极差，临床应密切关注重症患者的疾病进展。4.3 并发症重症SFTS患者由于细胞因子风暴、内皮损伤及DIC可能导致多器官功能障碍，可出现下列并发症：4.3.1 噬血细胞性淋巴组织细胞增生症(H1.H)SFTS患者出现继发性H1.H,与过度免疫激活及细胞因子风暴相关,导致疾病快速进展和预后不良。常见
15、表现包括发热、肝脾大、皮疹、淋巴结肿大、神经系统症状、血细胞减少、血清铁蛋白水平高和肝功能异常。SFTS相关继发性H1.H的诊断需要在没有相关遗传缺陷和/或家族史的情况下,参考H1.H-O4标准进行。4.3.2 SFTS相关病毒性心肌炎（轻度/重度心肌损伤）与SFTSV直接侵犯心肌细胞和继发免疫性损伤相关。合并轻度心肌损伤者仅有胸闷或胸痛、心悸、乏力等症状，心率增快（一般120次min）,心电图正常或轻度窦性心动过速，可有轻度心肌肌钙蛋白T（CTnT）和CTnTI升高。合并重度心肌损伤者常发生血压降低，甚至休克，心率增快（常120次min）且与体温升高不相称；心电图可见各种类型心律失常包括室性
16、或室上性期前收缩、室性或室上性心动过速、心房或心室颤动等，也可出现心动过缓、窦性停搏和传导阻滞,ST-T改变较为常见,甚至可见ST段弓背抬高等类似急性心梗表现；血清CTnTI升高更为明显，其持续性增高提示预后不良；N末端B型利钠肽原（NT-PrOBNP）水平常显著升高；超声心动图：即使左心室射血分数（1.VEF）正常，也可能存在室壁增厚、轻度节段性运动功能减退（特别是下侧壁）、舒张功能障碍、组织多普勒成像提示轻度右心室功能障碍、心包积液和心肌回声异常等。在早期阶段，即使1.VEF很低，左心室大小通常也正常，这种情况可能导致严重的每搏输出量减少和心动过速。4.3.3 SFTS相关脑炎SFTS患者神经系统受累与血液中细胞因子及病毒载量密切相关。推测病毒感染诱导高细胞因子水平造成血管通透性增加使SFTSV
