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1、甲状腺和甲联旁腺疾病诊疗规范2022版一、单纯性甲状腺肿单纯性甲状腺肿的主要病因是缺碘，常见于碘缺乏地区，如离海较远的高原山区，又称为地方性甲状腺肿。【病因、病理】机体从食物和饮水中吸收的碘少，血中甲状腺素浓度降低，腺垂体促甲状腺激素分泌增加，使甲状腺代偿性增生。初期呈弥漫性增大,称为弥漫性甲状腺肿，病变逐渐发展形成许多结节，即结节性甲状腺肿，在此基础上可继发甲状腺功能亢进和癌变。另外,机体对甲状腺素需要量增加，如青春期、妊娠期、哺乳期和绝经期也可发生甲状腺肿；某些药物（磺胺、硫腺类药）、食物（萝卜、白菜）以及先天性因素，也可造成甲状腺素合成和分泌障碍,从而引起甲状腺肿。【诊断】（一）临床表现
2、1 .多发于女性。一般发生在青春期,流行地区常出现于入学年龄。2 .甲状腺肿大小不等,形状不同；弥漫性肿大仍显示正常甲状腺形状,两侧常对称;结节性肿大一侧较显著;囊肿样变结节若并发囊内出血，结节可在短期内增大;少数患者可因甲状腺压迫气管、食管、血管而引发相应症状，压迫喉返神经出现声嘶。（二）辅助检查1 .血清T3J4：正常范围。2 .颈胸部X线片：了解气管受压情况，协助诊断胸骨后甲状腺肿。（H）鉴别诊断位于甲状腺峡部的结节或囊肿需鉴别甲状舌骨囊肿。胸骨后甲状腺肿有时不易与纵隔肿瘤鉴别。【治疗】1 .青春期、妊娠期生理性甲状腺肿无需治疗，可多吃含碘丰富的食物,如海带、紫菜等。2 .单纯性甲状腺肿
3、压迫气管、食管、血管或神经引起临床症状时，应尽早手术治疗，可行甲状腺大部切除术。3 .巨大的单纯性甲状腺肿虽没有引起压迫症状,但影响生活和工作,也应予手术。4 .结节性单纯性甲状腺肿继发功能亢进的综合征，或怀疑有恶变的可能，应尽早手术治疗。二、甲状腺功能亢进【分类】甲状腺功能亢进（简称甲亢）可分为原发性甲亢、继发性甲亢和高功能腺瘤三类。1 .原发性甲亢:最常见，病人年龄多在2040岁，多发于近海地区。腺体肿大和功能亢进的综合征同时出现,腺肿多为弥漫性,两侧常对称。患者多有突眼，故亦称为“突眼性甲状腺肿二有时伴有胫前黏液性水肿。2 .继发性甲亢:较少见，年龄多在40岁以上。多发于单纯性甲状腺肿的
4、流行区，由其转变而来，病人先有结节性甲状腺肿多年，以后才逐渐出现功能亢进综合征。患者无突眼症状和胫前黏液性水肿，容易发生心肌损害。3 .高功能腺瘤：少见。腺体内有单个自主的高功能结节，其周围甲状腺组织呈萎缩改变，放射性碘扫描检查显示聚I量增加的“热结节”。患者无突眼症状和胫前黏液性水肿。【诊断】（一）临床表现主要症状可归纳为五个方面，除突眼症状外都与甲状腺功能亢进有关。但除基础代谢率增高外，其他四方面症状可能不全存在。1 .甲状腺肿大，但一般不引起压迫症状。2 .交感神经功能过度兴奋，原发性甲亢更显著。性情急躁、容易激动、失眠、两手颤动、怕热、多汗、食欲亢进反而消瘦、体重减轻。3 .双侧眼球突
5、出、眼裂增宽和瞳孔散大。4 .循环系统方面:脉快有力，脉搏常在每分钟100次以上，休息及唾眠时仍快。严重者可出现心律失常,最后发生心力衰竭。5 .基础代谢率增高。(二)辅助检查1 .基础代谢率测定常用公式：基础代谢率()=(脉率+脉压)测定基础代谢率要在完全安静、空腹时进行。正常值为土10%,增高20%30%为轻度甲亢，增高30%60%为中度甲亢，增高60%以上为重度甲亢。2 .(3)测定：2小时内甲状腺摄取I量超过人体总量的25%,或在24小时内超过人体总量的50%,且吸小I高峰提前出现，都表示有甲亢。3 .血清中丁3和的测定：甲亢时，血清T3可高于正常4倍左右，而T4仅为正常的2.5倍,因
6、此,T3测定有较高敏感性。【治疗】(一)抗甲状陵药物治疗1 .适应证(1)病程较短、病情较轻的原发性甲亢。(2) 20岁以下的青少年和儿童。(3)伴有其他严重疾患而不宜施行手术的病例。(4)手术前准备。2 .禁忌证(1)有压迫气管症状的患者，或是胸骨后甲状腺肿的病例。(2)高度突眼的病例。(3)妊娠和哺乳的妇女。主要药物有丙硫氧喉咤、甲硫咪嘤或卡比马嘎等。初用剂量为丙硫氧嚏咤每日200S400mg,甲硫咪嘎或卡比马嘎每日2040mg,34周后，如果疗效显著，即基础代谢率下降、体重增加，剂量可以减少。同时，给予甲状腺制剂，每日3060mg,以避免甲状腺的肿大和充血。维持剂量为丙硫氧喘咤每日100
7、200mg,甲硫咪嘎或卡比马嘎每日1020叫，连续服用618个月。在服用抗甲状腺药物时，每周需检查白细胞计数,如果降至31091.以下，中性粒细胞计数降至0.45x1.O91.时,要立即停药。(二)放射性碘治疗应用半衰期为8天的m1.。通常剂量为每克甲状腺组织投1.3700kBq,空腹一次口服,60%70%的患者在1次用药后46周内都有明显缓解，而30%40%的患者在34个月后第二次用药。对正在服用碘剂的患者,治疗前2-4周应停服碘剂，也不进含碘食物。(三)外科治疗甲状腺大部切除术仍然是目前治疗甲亢的一种常用而有效的疗法,它能使90%S95%的病人获得痊愈，手术死亡率低于1%。手术治疗的主要缺
8、点是有一定的并发症,并约有4%5%的病人术后可复发甲亢。1 .手术指征(1)继发性甲亢或高功能腺瘤。(2)重度以上的原发性甲亢。腺体较大,伴有压迫症状，或胸骨后甲状腺肿等类型甲(4)抗甲状腺药物或I治疗后复发者。至于妊娠妇女,鉴于甲亢对妊娠可造成不良影响(流产、早产等)，而妊娠又可能加重甲亢，因此，在妊娠早、中期具有上述指征者，仍应考虑手术治疗。2 .禁忌证(1)青少年患者(除非存在严重的压迫症状)。(2)症状较轻者。(3)年老病人或有严重疾患不能耐受手术治疗者。3 .手术切除范围:通常需切除腺体的80%90%,并同时切除峡部，每侧残留腺体以成人拇指末节大小为恰当。三、甲状腺炎症急性化脓性甲状
9、腺炎临床上应区别急性甲状腺炎与急性甲状腺肿炎，前者少见,后者较常见。两者都由于口腔或颈部化脓性感染而引起,病原菌为葡萄球菌、链球菌和肺炎链球菌等。感染局限于甲状腺肿的结节或囊肿内时，因不良的血循环易形成脓肿。【诊断】1.患者体温常升高。数日内甲状腺或甲状腺肿肿胀，有压迫和波及至耳、枕部的疼痛。2 .严重的可引起压迫症状，气促、声音嘶哑，甚至吞咽困难等。3 .腺组织的坏死和脓肿形成可引起甲状腺功能的减退。【治疗】局部早期宜用冷敷、晚期宜用热敷。给予抗菌药。有脓肿形成时应早期切开引流。亚急性非化脓性甲状腺炎亚急性非化脓性甲状腺炎常继发上呼吸道感染或流行性腮腺炎，可能是病毒感染引起。【诊断】（一）临
10、床表现1.患者一般在1S2周前曾有上呼吸道感染史，病程一般为3个月左右。2.部分患者的病情较急、体温升高，疼痛常波及至耳，甲状腺肿胀并有枕部压痛，吞咽时加剧。（二）辅助检查1 .基础代谢率升高。2 .血清7、丁4浓度升高，但放射性碘的摄取量显著降低。诊断有困难时，可用泼尼松进行治疗性试验。【治疗】泼尼松有明显疗效,疼痛很快缓解，肿胀消退。剂量是每日4次，每次5SIOmg,连用2周，以后逐渐减少剂量，全程12个月。但停药后易复发,可再用泼尼松，同时加用干甲状腺片，可有较好效果。X线放射性治疗的疗效较泼尼松持久。抗菌药物则无效。慢性淋巴细胞性甲状腺炎此病较常见,是一种自身免疫性疾病。【诊断】（一）
11、而床表现1.患者常为年龄较大的妇女，病程发展缓慢。2.甲状腺逐渐增大，常为弥漫性、对称性肿大，表面平滑,质较硬。颈部淋巴结多不肿大。临床上可出现轻度的呼吸困难或吞咽困难。3.50%以上的病例甲状腺功能减退。（二）辅助检查1 .血沉增快，血清白蛋白降低、丙种球蛋白升高。2 .基础代谢率降低，放射性碘的摄取量减少。诊断困难时,可用甲状腺制剂进行治疗性试验:治疗后，如果甲状腺明显缩小，诊断即可确定。必要时，可行细针穿刺细胞学检查。【治疗】一般不宜手术切除。泼尼松治疗效果不持久。应用甲状腺制剂，每日120180mg,长期服用。如引起压迫症状，可考虑手术。慢性纤维性甲状腺炎临床少见，病因不明。【诊断】1
12、 .甲状腺逐渐增大，常限于一侧，表面不平，质似铁样坚硬,颈部淋巴结不肿大。2 .常累及喉返神经，可出现声音嘶哑、呼吸困难或吞咽困难等症状。3 .甲状腺功能常减退。4 .诊断方面不易与甲状腺癌鉴别，常需行细针穿刺细胞学检查。【治疗】1 .可试用泼尼松治疗,但效果不持久，伴甲状腺功能低下者可加用甲状腺素片。2 .由于腺体与周围组织、器官发生紧密粘连，手术切除常不易。如果有压迫症状，可楔形切除甲状腺峡部以解除压迫。四、甲状腺肿瘤甲状腺腺瘤甲状腺腺瘤分滤泡状和乳头状囊性腺瘤两种，前者较常见。【诊断】（一）临床表现1.患者多为40岁以下女性。2 .一般均为甲状腺体内的单发结节，结节质较软、表面光滑、随吞
13、咽上下移动，生长缓慢,大部分患者无任何不适感。3 .乳头状囊性腺瘤有时可因囊壁血管破裂而发生囊内出血,此时肿瘤体积可在短期内迅速增大，局部出现胀痛。（二）辅助检查4 .B超:可判断单发或多发及囊性或实性。2.放射性核素扫描或ECT：一般为温结节,囊性变后可呈凉或冷结节。【治疗】由于腺瘤有癌变的危险和引起甲状腺功能亢进的可能，应早期切除。甲状腺癌甲状腺癌约占全身恶性肿瘤的0.2%（男性）、1%（女性）。【病理类型】1 .乳头状腺癌:约占90%,恶性程度较低。主要转移至颈部淋巴结，有时原发癌很小，未被察觉，但颈部转移的淋巴结已很大，多为年轻女性。2 .滤泡状腺癌:约占5%,中度恶性。手术时约有10
14、%患者已有血行转移，颈淋巴结转移较少，多为中年人。3 .髓样癌哟占4%,恶性程度中等。它发生于滤泡旁细胞（C细胞），较早出现颈淋巴结转移,晚期可有血行转移。4 .未分化癌:约占1%,恶性程度高。很早转移至颈淋巴结,也经血行转移至骨和肺,多为老年人。【诊断】（一）临床表现1 .甲状腺结节明显增大、质变硬，腺体在吞咽时的上下移动性减少。2 .地方性甲状腺肿非流行地区的儿童甲状腺结节、成年男性甲状腺内的单发结节、多年存在的甲状腺结节短期内明显增大，应特别引起注意。3 .早期无明显自觉症状，晚期出现波及至耳、枕部和肩的疼痛，声音嘶哑，继之发生压迫症状，如呼吸困难、吞咽困难和明显的Horner综合征。4
15、 .髓样癌常有家族史。由于肿瘤本身可产生激素样活性物质（5-羟色胺和降钙素），临床上可出现腹泻、心悸、颜面潮红和血钙降低等症状。（二）辅助检查1 .B超：区别结节的囊性或实体性。实体性结节若含有细砂粒样钙化,则恶性的可能更大。2 .放射性核素扫描或ECT：如果为冷结节，则有10%20%可能为癌肿。3 .细针穿刺细胞学检查。（三）鉴别诊断1 .亚急性甲状腺炎:病史中多有上呼吸道感染；血清T3、T4浓度增加,但放射性碘的摄取量却显著降低;使用小剂量泼尼松后,局部疼痛很快缓解，甲状腺肿胀接着消失。2 .慢性淋巴细胞性甲状腺炎:此病多发生在女性，病程较长，甲状腺肿大呈弥漫性、对称，表面光滑，试用甲状腺制剂后腺体常明显缩小。3 .甲状腺腺瘤囊性变：由于囊内出血，短期内甲状腺腺体迅速增大,追问病史常有重体力劳动或剧烈咳嗽史。【治疗】以手术为主，而手术的范围和疗效与肿瘤的病理类型有关。1 .乳头状腺癌:如果颈淋巴结没有转移，癌肿尚局限在一侧的腺体内,应将患侧腺体连同峡部全部、对侧腺体大部切除，也可行甲状腺全切除;如果癌肿已侵及左、右两叶，就需将两侧腺体连同峡
