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1、系统性肥大细胞增生症诊疗规范2022版肥大细胞增生症(mastocytosis)是由于克隆性、肿瘤性增生的肥大细胞积聚在一个或多个器官的一组异质性疾病。由于肥大细胞来源于造血系统的前体细胞，因此肥大细胞增生症也属造血系统疾病。肥大细胞增生症的临床表现呈多样化，从自限性的皮肤病变到累及全身多器官的高度侵袭性肿瘤不等。因此,2016年WHO已将肥大细胞增生症列为一个疾病目录，共包括三种疾病:皮肤肥大细胞增生症(cutaneousmastocytosis,CM);系统性肥大细胞增生症(systemicmastocytosisSM)；肥大细胞肉瘤(mastce1.1.SarComa,MCS)皮肤肥大细
2、胞增生症是指肥大细胞的增生局限于皮肤,包括色素性尊麻疹/斑丘疹、弥漫性皮肤肥大细胞增生症及孤立性皮肤肥大细胞瘤三类。本节着重介绍属SM的六类，即惰性系统性肥大细胞增生症(indo1.entsystemicmastocytosis,ISM),骨髓肥大细胞增生症(bonemarrowmastocytosis,BMM),冒烟型系统性肥大细胞增生症(smo1.deringsystemicmastocytosis,SSM),系统性肥大细胞增生症伴相关血液肿瘤(systemicmastocytosiswithanassociatedhemato1.ogica1.neop1.asm,SM-AHN),侵袭性系
3、统性肥大细胞增生症(aggressivesystemicmastocytosis,ASM)和肥大细胞白血病(mastce1.1.Ieukemia9MC1.)【临床特点】系统性肥大细胞增生症在诊断时的表现和症状取决于SM的亚型、肥大细胞释放的介质和器官受浸润程度。可归纳为以下几类:体质性症状,如乏力、体重减轻、发热和出汗;皮肤表现，可有瘙痒、风疹和皮肤地图样变等;介质相关症状，常见有腹痛、胃肠道不适、脸红、昏厥、高血压、头痛、低血压、心动过速、呼吸道症状等;骨相关症状，包括骨痛、骨折和关节痛等。体检可发现脾脏肿大，而淋巴结肿大和肝脏肿大相对少见。【实验室检查】多数患者有血液学的异常。贫血、白细胞
4、与血小板增多或减少都可能出现，有的患者可见到嗜酸性粒细胞增多。除个别肥大细胞白血病的患者外,周围血象中肥大细胞不常见。骨髓活检多数患者在骨小梁旁和血管周围可见到多灶性、界限清楚的肥大细胞聚集。通常病灶的中心是淋巴细胞，周围有肥大细胞包绕，边缘是反应性嗜酸性粒细胞。部分患者病变呈单一的形态特征,主要由梭形肥大细胞沿骨小梁边缘呈串状分布。其他常被累及的器官有脾、淋巴结、肝和胃肠道。50%以上的患者可出现皮肤病变。正常肥大细胞缺乏髓过氧化物酶，但存在荼酚-ASD-氯乙酸酯酶CD45、CD33、CD68和CD1.17表达阳性,CD14、CDI5、CD16及T细胞和B细胞相关抗原表达阴性。所有肥大细胞表
5、达类胰蛋白酶，而糜蛋白酶仅表达于部分亚群。肿瘤性的肥大细胞除表达类似正常肥大细胞的抗原外，还可表达CD2和CD25o类胰蛋白酶是特异性存在于肥大细胞中的中性蛋白酶，占肥大细胞中蛋白酶含量的25%,血浆总类胰蛋白酶水平反映肥大细胞的载量,因此可用于肥大细胞增生症的诊断及病情评估，尤其在与IgE升高的其他过敏性疾病相鉴别时有重要价值。血浆总类胰蛋白酶正常值平均5ngm1.。系统性肥大细胞增生症患者，常高于20ngm1.,甚至可超过200ngm1.。但应注意当机体发生超敏反应或存在其他肿瘤性骨髓增生异常时血浆类胰蛋白酶也可一过性升高。【诊断】WHO(2016)诊断标准1 .主要标准在骨髓的组织切片中
6、或其他非皮肤器官中可见多灶性密集的肥大细胞浸润(215个肥大细胞聚集)。2 .次要标准在骨髓活检切片或其他非皮肤器官中，25%浸润的肥大细胞为梭形细胞样或非典型形态；或骨髓穿刺涂片所有肥大细胞中25%的为幼稚或非典型。骨髓、血液或其他非皮肤器官可检出位于密码子816的灯丁基因点突变。骨髓、血液或其他非皮肤器官的肥大细胞除了正常肥大细胞标记外，同时表达CD25,可以表达或不表达CD2o(4)血浆总类胰蛋白酶浓度持续20n&/m1.(伴有相关的髓系克隆性异常疾病，此参数无效)。具备主要标准和1个次要标准，或3个及以上次要标准即可诊断系统性肥大细胞增生症。SM各亚型的诊断标准详见WHO(2016)诊
7、断标准。【治疗】系统性肥大细胞增多症的治疗强调个体化，其个体化的主要依据是患者的亚型分类。ISM无症状的患者可以长期随访观察，有症状的患者应以对症治疗为主，包括避免肥大细胞炎性介质释放的激发、控制炎性介质的释放以及治疗肥大细胞对器官的浸润。激发肥大细胞炎性介质释放的常见因素有温度改变、劳累、情绪焦虑;某些药物如阿司匹林、非类固醇类消炎药、阿片类止痛剂、全身麻醉用的肌肉松弛剂等;此外，酒精、蛇毒与昆虫叮咬也可激发炎性介质的释放。组胺H1.和H2受体拮抗剂对组胺引起的相关症状有效。此外还可选用糖皮质激素、色甘酸钠及抗胆碱能药等。如出现过敏性休克,给予肾上腺素治疗。有肿瘤细胞显著增生导致器官浸润者可
8、考虑应用骨髓抑制性药物单药或联合治疗，以减少器官浸润程度。包括a干扰素、2-氯脱氯腺昔等。midostaurin(PKC4是一种口服的多激酶抑制剂，最近一项多中心H期临床试验结果显示总有效率达60%,可以明显提高MC1.患者的总生存期。伊马替尼对Krr野生型或敏感性突变患者有效，但是K1.T-D816V突变的患者伊马替尼无效，除了。干扰素、2-氯脱氧腺昔，可试用达沙替尼、尼罗替尼和其他酪氨酸酶抑制剂。异基因造血干细胞移植仍然是目前唯一可能治愈的方法。SM-AHN还需要同时进行合并的血液病治疗。【预后】预后取决于患者所属疾病的种类。侵袭性者如肥大细胞白血病，可能仅能存活几周至数月，而惰性的系统性肥大细胞增生症通常不影响预期寿命。SM影响预后的一个重要指标是有无皮肤的累及。无皮肤累及常为侵袭性病变，反之，则多呈惰性过程。
