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1、肠外营养疾病诊疗规范2023版肠外营养(ParenteraInUtrition,PN)是指通过胃肠道以外的途径(即静脉途径)提供营养物质的一种方式。自从1968年美国外科医师DUdriCk和Wi1.more首次报道经中心静脉营养应用肠外营养治疗一例先天性肠闭锁新生儿获得成功以来，经过几十年的临床实践和研究，肠外营养从理论、技术到营养制剂都得到了很大发展，取得了显著成就。目前，肠外营养己广泛应用于临床实践中，是肠功能衰竭患者必不可少的治疗措施之一，挽救了大量危重患者的生命，其疗效也得到广泛的肯定。目前认为，凡是需要营养支持但又不能或不宜接受肠内营养(entera1.nutrition,EN)者均
2、为肠外营养的适应证。具体为：一周以上不能进食或因胃肠道功能障碍或不能耐受肠内营养者；通过肠内营养无法达到机体需要的目标量时应该补充肠外营养。儿童时期的患者接受肠外营养治疗时需要根据年龄和体重等个体因素制订方案,不应该完全按照成人的模式和方法进行。对于大年龄的儿童，虽然在体格生长发育方面已经接近成人，但是在生理功能方面仍然不尽成熟，需要按照儿童时期的特点进行治疗；此外，在基层医疗卫生机构中内科常与儿科共同工作，内科医师常常需要处理儿科问题。因此，本章保留儿科肠外营养的内容，作为附录供读者参考。第一节肠外营养制剂肠外营养由碳水化合物、脂肪乳剂、氨基酸、水、维生素、电解质及微量元素等基本营养素组成，
3、以提供患者每日所需的能量及各种营养物质，维持机体正常代谢。肠外营养时供给的营养素应该尽可能完整，即应该尽可能给予足量的所有必需的营养物质。(一)碳水化合物制剂碳水化合物包括可溶性单糖和由多个单糖组成的大分子可溶性多聚体，其主要生理功能是提供能量。此外，碳水化合物还参与构成人体代谢过程中的一些重要物质，如DNA,RNA,ATP和辅酶等。葡萄糖是临床上肠外营养中最主要的碳水化合物，其来源丰富，价廉，无配伍禁忌，符合人体生理要求，省氮效果肯定。肠外营养时葡萄糖的供给量一般为33.5g(kgd),供能约占总热卡的50%60%.严重应激状态下患者，葡萄糖供给量降至23(kgd),以避免摄入过量所致的代谢
4、副作用。目前临床上常用的葡萄糖制剂的浓度为5%,10%,25%及50%o(一)氨基酸制剂氨基酸是肠外营养氮源物质，是机体合成蛋白质所需的底物，肠外营养时输注氨基酸液的目的除提供机体合成蛋白质所需的底物外，还可以提供合成一些重要的生物和生理化合物的前体。由于各种蛋白质都有特定的氨基酸组成，因此输入的复合氨基酸液中氨基酸的配比应该合理，缺少某种(些)氨基酸或其含量不足，则氨基酸的利用率和蛋白质的合成受到限制，从而影响肠外营养的疗效。因此，肠外营养理想的氨基酸制剂是含氨基酸种类较齐全的平衡型氨基酸溶液，包括所有必需氨基酸，才能提高氨基酸的利用率，有利于蛋白质的合成。目前市场上有不同浓度、不同配方的氨
5、基酸溶液，成人常规使用的氨基酸溶液中含13-20种氨基酸，包括所有必需氨基酸。肠外营养时推荐的氨基酸摄入量为1-2-2.0附(kgd),严重分解代谢状态下需要量增加。(H)脂肪乳剂制剂脂肪乳剂是肠外营养中理想的能源物质，可提供能量、生物合成碳原子及必需脂肪酸。脂肪乳剂具有能量密度高、等渗、不从尿排泄、富含必需脂肪酸、对静脉壁无刺激、可经外周静脉输入等优点，脂肪乳剂与葡萄糖合用还可起到省氮效应。一般情况下肠外营养中脂肪乳剂应占30%40%总热卡，甘油三酯剂量为O71.3g(kgd)。脂肪乳剂的输注速度为1.21.7mg(kgmin)。存在高脂血症(血甘油三酯4.6mmo1.1.)患者，脂肪乳剂摄
6、入量应减少或停用。目前，临床上常用的脂肪乳剂有长链脂肪乳剂、中/长链脂肪乳剂、含橄榄油脂肪乳剂及含鱼油脂肪乳剂。从提供能量的角度，各种脂肪乳剂的作用相似，但不同脂肪酸各有其特点，其代谢产物有所不同，对机体的影响也不同，临床上应根据患者的病理生理及代谢改变及具体情况选择合适的脂肪乳剂，以期达到理想的预后。(四)电解质制剂电解质是体液和组织的重要组成部分，对维持机体水、电解质和酸碱平衡，保持人体内环境稳定，维护各种酶的活性和神经、肌肉的激应性及营养代谢的正常进行均有重要作用。正常情况下肠外营养时需添加生理需要量的钠、钾、钙、镁、磷等电解质，但疾病状况下电解质的需要量变化较大，每日的补给量不是固定不
7、变的，需根据临床综合分析后确定。在危重患者除补给每日正常需要量外，尚应估计其以往的丢失量和治疗当日还可能有的额外丢失量，必要时测定24小时尿中的丢失量，并参考定期测定的血浆电解质浓度，估算和随时调整电解质的补给量。(五)维生素制剂维生素是维持人体正常代谢和生理功能所不可缺少的营养素,三大宏量营养成分的正常代谢及某些生化反应和生理功能的进行均需有维生素的参与。人体所需的维生素可分为脂溶性和水溶性两大类，长期肠外营养时必需添加各种维生素，否则会出现维生素缺乏症。目前临床上有多种水溶性维生素制剂和脂溶性维生素制剂,这些制剂每支中的维生素含量可满足成人每日的需要量。近年来出现了多种专供静脉使用的爱合维
8、生素制剂，既含有水溶性又含有脂溶性维生素，临床应用方便。这些维生素制剂不能直接静脉注射，需在临用前加入500-100Om1.输液或全合一营养液中，稀释后作静脉滴注。(A)微量元素微量元素是肠外营养中重要的营养素，尽管其不参与机体的能量代谢，但微量元素通过形成结合蛋白、醯、激素和维生素等在体内发挥多种多样作用。其主要生理作用为：参与构成酶活性中心或辅酶：人体内一半以上酶的活性部位含有微量元素。有些酶需要微量元素才能发挥最大活性，有些金属离子构成酷的辅基。参与体内物质运输。参与激素和维生素的形成。现已有供成人用的复方微量元素制剂多种微量元素注射液(D)(AddameIN),内含9种微量元素(锯、铜
9、、猛、钳、硒、锌、氟、铁及碘)，每支含量为成人每日正常的需要量。也有专供儿科患者用的微量元素制剂哌达益儿多种微量元素注射液(I)(Ped-e1.),内含钙、镁、铁、锌、镒、铜、氟、碘、磷、氯10种元素。第二节肠外营养液的配制肠外营养由碳水化合物、脂肪乳剂、氨基酸、水、维生素、电解质及微量元素等基本营养素组成，以提供患者每日所需的能量及各种营养物质，维持机体正常代谢，改善其营养状况。一个合理的肠外营养配方的基本要求是应该能够满足患者各种营养素、水及矿物质的全面需求，并且配比恰当，有利于各种成分在体内的生物利用。临床上，由于各种疾病状态下机体的代谢改变不同，肠外营养的配方应针对个体患者的病情特点、
10、代谢及器官功能状态而制定，同时也应随患者的病情及代谢状况的变化随时加以调整，以满足机体对营养物质的需求，更好地促进机体的合成代谢，避免相关并发症的发生。(-)全合一营养液的配制为使输入的营养物质在体内获得更好的代谢、利用，减少污染等并发症的机会，主张采用全营养液混合方法(tota1.nutrientadmixtureTNA),或称为全合(a1.1.-in-One,AI0),即将患者全日所需的各种营养物质混合在一个容器中后再作静脉输注。全合一营养液使得全部营养物质经混合后可同时均匀地输入体内，有利于更好地代谢和利用，避免了各种营养素单独输注时可能发生副作用和并发症。全合一营养液基本上是“一日一袋
11、式”的输液方法，使用方便，减轻了护士的工作量，减少或避免营养液被污染或发生气栓的机会。各种营养剂在TNA液中互相稀释，渗透压降低，一般可经外周静脉输注，增加了经外周静脉行肠外营养支持的机会。配制肠外营养液所需的环境、无菌操作技术、配制流程、配制顺序均有严格的要求。目前，我国许多医院均建立了静脉药SE1.Ji1.1.(PharmacyIntravenousAdmixtureService,PIVAS),不少医院的静脉药物配制中心是按照药典及国际相关机构的统一标准建制，并严格执行GMP(GoodManufacturingPractice)有关制度，充分保证了肠外营养液配制的安全性。正规的肠外营养液
12、配制中心应由药库、药剂师工作室、药品准备间、一次更衣室、二次更衣室、缓冲区域、密闭的层流装置的配制区等几部分组成。并设有工作人员休息室、卫生室等区域，应有人员、物品、成品等专用通道或电梯。此外，肠外营养配制室需要建立一套严格的规章制度，以确保安全、有效地开展工作。肠外营养液中所有的制剂及各组成成分通常是由制药公司在无菌条件下生产的，在AK)混合液配制的每一个步骤都必须严格遵循药理学和混合原则和无菌操作规范，以保证A1.O营养液的理化稳定性及微生物特性符合标准。(-)标准化多腔肠外营养液近年来随着新技术、新型材质塑料不断问世，肠外营养混合技术也有较大发展，出现了标准化、工业生产的肠外营养混合配方
13、产品，可用于营养液配制、储存。新型肠外营养袋中有分隔腔，形成两腔袋或三腔袋形式的营养袋(mu1.ti-chamberbag,MCB),各个腔中装有各种营养成分，这些成分的混合非常容易，只需将营养袋撕开即可混合而成。通常两腔袋中含有氨基酸和葡萄糖溶液，有或没有电解质。三腔袋分别含有氨基酸、葡萄糖和脂肪乳剂，混有电解质。目前临床上使用的标准化多腔袋都设有各种加药口，可根据临床实际需要加入电解质、维生素及微量元素等制剂。标准化多腔肠外营养液具有使用方便，其配方的调整更加灵活，安全性能够得到更好的保障，具有更好的药物经济学价值。此外，标准化多腔肠外营养液可在常温下保存24个月，避免了医院内配制营养液的
14、污染问题。此外，标准化多腔肠外营养液是即用型产品，在需要时即可得到，无时间上的滞后。近年来的临床研究发现，相比较医院配制的个体化肠外营养液，使用标准化腔袋患者的入住ICU的天数、住院时间及血源性感染率均明显降低，同时降低了患者的住院费用。第三节肠外营养实施临床上在肠外营养支持实施过程中，制订营养支持计划或肠外营养处方，配制营养液，选择正确的营养支持途径，监测营养支持耐受性、并发症和疗效，决定何时结束营养支持或改变支持的方式，均为提供安全、规范、合理有效的营养支持的重要组成部分。(一)肠外营养途径选择临床上肠外营养的静脉输注途径主要有中心静脉和周围静脉，在选择何种途径时应考虑以下因素：肠外营养混
15、合液的渗透压；肠外营养支持输注的持续时间；穿刺部位血管的解剖条件；穿刺操作者的技能；患者及医护人员对导管维护、护理的技能；患者的疾病及凝血功能状况。1 中心静脉途径中心静脉管径粗、血流速度快、血流量大，对渗透压的耐受性好，输入的液体可很快被稀释而不致对血管壁刺激，不易产生静脉炎和静脉血栓形成。中心静脉对输注液体的浓度和酸碱度的限制小，能在单位时间内快速输入机体所需的大量液体，能最大限度地按机体的需要以较大幅度调整输入液体的量、浓度及速度，保证供给机体所需的热能和各种营养素。中心静脉穿刺置管后可供长期输液用，免遭反复静脉穿刺带来的痛苦，对需较长时间肠外营养支持者或因有较多额外丢失、处于显著高代谢
16、状态以致机体对营养物质的需求量大为增加者则宜采用中心静脉途径输液。中心静脉系指上腔静脉和下腔静脉。下腔静脉易发生静脉炎和静脉血栓形成，且导管的静脉入口邻近大腿根部，易受污染，患者活动严重受限，护理也不方便。因此一般尽量不采用下腔静脉置管输液的方法。只有在婴儿或上腔静脉置管失败，无法行上腔静脉置管时，可选择下腔静脉置管。目前临床上常用的中心静脉导管途径有：经皮穿刺颈内静脉置管；经锁骨下区穿刺锁骨下静脉置管；经锁骨上区穿刺锁骨下静脉置管;经皮穿刺颈外静脉置管或切开颈外静脉置管；经头静脉或贵要静脉插入中心静脉导管（PICC）。目前，临床上对行中心静脉导管患者的血管选择方法有肉眼观察解剖标志定位法和超声引导法。凭解剖标志定位法进行经验性盲穿置管，对患者局部血管条件及操作者经验要求高，否则穿刺成功率较低且并发症多。超声引导中心静脉导管，可以直接直观显示血管壁、管腔及周围的解剖结构及血流情况，可提高穿刺成功率、降低气胸、神经损伤、误穿动
