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1、肠内营养疾病诊疗规范2023版在医疗实践中，常见到由于各种原因造成患者摄入的营养严重不足，需要从体外直接将营养素补充给机体，以维持机体的正常代谢和免疫功能，促进损伤组织的修复。营养的支持治疗可分为肠内营养(entera1.nutri1.ion,EN)和肠外营养(Paren1.eraInUtrition,PN)O非经口旁路给消化道提供营养物始于古埃及时代，当时通过灌肠的方式，这是现代肠道内营养的雏形。利用鼻胃管提供营养物质是18世纪末发展起来的技术，当时著名外科医师JohnHUmer采用鳗鱼皮制成的鼻胃管提供营养物治疗神经性厌食症获得成功，随后在术后患者中获得广泛应用。20世纪40年代初出现商品
2、性胃肠道营养制剂以及对营养素代谢知识的深入研究，商用化学配方膳食日臻完善，临床应用更加广泛。肠内营养是将可直接被消化道吸收或经简单的化学性消化就能吸收的营养制剂经口或通过鼻胃管，或行胃肠造口注入到胃肠道内，供应患者所需营养素的方法。【肠内营养的优点】肠内营养方法的优点：比较符合生理学的规律。营养物质从肠道内直接或经简单消化后入血经肝脏代谢，产生的含氮物质可由肝脏清除，不会造成直接入血可能产生的血氨过高的现象。维持胃肠道内细菌的平衡和胃肠道免疫的觉醒状态，促进肝脏和肠道黏膜相关细胞分泌免疫球蛋白，可有效地防止肠道菌群失平衡而造成肠源性败血症和小肠绒毛萎缩的可能。含纤维素的肠内营养制剂，不但可以吸
3、附肠内细菌产生的毒素，而且可以促进小肠和大肠的运动，对于维持胃肠道的正常生理功能是十分重要的。肠内营养可促进胃泌素和生长激素等消化道激素的分泌，并能间接影响机体其他有关激素包括胰岛素和肾上腺素的调节和分泌，对于维持机体生理功能的完整性也是十分重要的。由于肠道吸收是一种主动的过程，它可以根据机体的实际需要加以调节，减少了静脉补液可能产生的水和电解质等代谢性紊乱。经口营养能够刺激味觉，促进唾液腺分泌，具有杀菌、助消化作用。肠内营养方法操作简单、成本便宜。有试验表明，肠内营养在维持溃疡性结肠炎、肺炎、腹内脓肿、脓毒症和筋膜炎等疾病营养状态与肠外营养同样有效，但并发症较后者减少75%,特别在严重创伤辅
4、助治疗中更具优越性。因此，肠内营养是首选的人工提供营养素的方法。【肠内营养适应证和禁忌证】(一)适应证肠内营养适应证非常广泛，只要患者存在营养不良，或由于一时的创伤和疾病不能正常进食,同时胃肠道功能存在并能安全使用，就可进行肠内营养的支持治疗。包括：意识障碍或昏迷：如脑外伤、脑卒中、中枢感染、阿尔茨海默病、脑部肿瘤、某些神经疾病及行脑部手术，出现意识障碍或昏迷导致无法经摄食者。咀嚼能力受限或吞咽困难：如头颈部肿瘤术后、正颌术后、唇腭裂术后、颖颌关节病变等咀嚼能力受限者；运动神经元病、帕金森等神经系统疾病、重症肌无力等吞咽困难者；老年人生理性咀嚼能力受限造成的营养摄入不足者。上消化道损伤或梗阻：
5、化学性食管损伤、上消化道肿瘤晚期及消化道手术围手术期者。消化道痿：消化道痿患者每日经痿口可丢失大量消化液、蛋白质和电解质，应根据痿口部位选择在近端或远端置管，并根据疾病情况和置管位置选择适宜的肠内营养制剂。短肠综合征：根据肠功能恢复情况部分或全部给予肠内营养，尽早实施肠内营养有利于残留肠道结构和功能的代偿。胰腺炎：当急性胰腺炎病情趋于稳定、肠功能恢复、血流动力学稳定后尽早给予肠内营养支持，可通过空肠喂养无脂或低脂的预消化型肠内营养制剂。炎性肠病：包括克罗恩病和溃疡性结肠炎，肠内营养支持治疗可有助于提高患者生活质量、减少手术并发症、诱导和维持克罗恩氏病的缓解、促进黏膜愈合、改善自然病程。高分解代
6、谢状态：严重感染、手术、重大创伤如多发性骨折和大面积烧伤后，机体处于严重的分解代谢和负氮平衡状态。此时需积极给予患者足够的营养支持来改善全身状况，纠正负氮平衡、促进蛋白质合成，减少各种并发症的发生。纠正及预防围手术期营养不良：对术前已存在营养不良者或术后两周内不能正常进食者应尽早给予肠内营养支持，以尽快纠正患者营养不良，提高机体对手术创伤应激的耐受性，减少手术并发症的发生风险，促进早日康复。其他：无须住院治疗仅需长期肠内营养支持者，可实施家庭肠内营养支持。（一）禁忌证肠内营养的禁忌证包括：严重应激状态早期、感染、衰竭或休克状态；由于严重感染、衰竭或手术后引起的肠麻痹或机械性完全肠梗阻；消化道活
7、动性出血；严重腹泻或高流量小肠痿；持续严重呕吐；短肠综合征早期；严重腹腔感染；有可能增加感染性机会或出于对终末期恶性肿瘤患者在伦理方面的考虑为相对禁忌证。【肠内营养的营养素基本要求】人体的营养物质包括蛋白质、糖类、脂肪、水、维生素、矿物质6大类。早期的肠内营养制剂较为粗糙，仅包含各种流质、匀浆食物等，主要考虑搭配食物容易被胃肠道消化和吸收，但目前已发展到营养素门类齐全、适用于不同病情和要求的营养配方，以及适合胃肠道简单消化或不需消化就可直接吸收的系列营养素制剂。在营养素成分配制过程中，除了要计算以上6大类营养物质的每日摄入量外，目前还注意维持营养素的渗透压和酸碱度，尽可能使营养制剂在正常生理环
8、境内消化吸收，同时维持胃肠道正常生理状态。蛋白质的消化从胃开始，主要在小肠完成。在人类营养中，“优质蛋白质”是指膳食蛋白质中的氨基酸组成十分接近人体对不同氨基酸的要求，通常包括奶类和全蛋类。此外，大豆、动物肌肉和酪蛋白等也是人体蛋白质的主要来源。氨基酸分为必需氨基酸和非必需氨基酸，条件必需氨基酸是指在某些特定条件下必须补充的氨基酸。例如在肝脏疾病时，由于转硫基功能下降，半胱氨酸合成不足，必须外界补充。此时半胱氨酸成为条件必需氨基酸。在肾衰竭时，由于苯丙氨酸径化酶活性下降，苯丙氨酸氧化产生的酪氨酸减少，后者必需外界补充。碳水化合物是人类最丰富的能量膳食来源，主要包括淀粉，糖和膳食纤维。直链淀粉升
9、高血糖的作用小于支链淀粉。碳水化合物的摄入、消化、吸收和转运受到神经和体液的高度调节，从而维持血糖的稳定。单糖和双糖是影响肠内营养液渗透压的主要因素，应用不当可引起腹张和腹泻。糖原在机体内的储备相当有限，只有肝糖原（约IOOg）可还原成葡萄糖，当肝糖原耗竭时依赖蛋白质和甘油的糖原异生来维持血糖的平衡。膳食糖类主要来源于米、面、豆类、水果、蔬菜和奶类。脂肪是提供能量的主要来源，摄入饱和脂肪酸可使血中胆固醇的浓度升高，而单不饱和脂肪酸和多不饱和脂肪酸并不升高血中的胆固醇。膳食中的脂肪经肠道脂肪醐水解为游离脂肪酸和单酰甘油酯，再经胆汁酸乳化，通过扩散作用进入小肠上皮细胞。在正常消化状态下，膳食中的脂
10、肪几乎完全被消化吸收。推荐每日膳食中亚油酸的摄入量为膳食能量的3%5%,亚麻酸的摄入量为膳食能量的0.5%1%。膳食中脂肪主要来源于动物脂肪，含饱和脂肪酸较多，而不饱和脂肪酸和多不饱和脂肪酸来源于植物油如大豆油、玉米油、向日葵油和椰子油等。鱼油中也含有较多的不饱和脂肪酸。水、矿物质(常量和微量元素)和维生素也是人体的基本营养素。各种无机盐离子在细胞内外的生理分布和平衡对保持渗透压和水平衡是十分重要的。水的需要受气候、环境和人体体表面积及代谢的影响，但成人至少每日250Om1.的水才能维持基本的代谢平衡。常量、微量和超微量元素及维生素对人体生命活动是必需的，它们的功能、代谢和每口需求量详见本篇第
11、三章“维生素缺乏与过多”和第四章“微量元素缺乏与过多”。由于上述营养素需求量不大，且有较好的稳定性和吸收率，因此膳食完全可以满足每日机体的需要。纤维素虽然不能被完全消化吸收，但也是另一种意义的营养素。主要来源于植物，分为可溶性和不溶性纤维素。纤维素的作用目前认为至少有以下方面：适量的纤维素可增加胃和小肠消化液的分泌，但多量的纤维素可增加食物的黏度而延迟胃和小肠的排空，影响食物营养的消化和吸收。不易被消化的纤维素增加大便的容量，促进肠道的蠕动和大使的排出，减少宿便的形成。纤维素在结肠中经细菌发酵可形成短链脂肪酸，如丁酸和异丁酸等，既可作为局部肠壁细胞和肠内细菌的营养，又可降低结肠内PH值，有利于
12、肠道菌群的平衡。短链脂肪酸还有防止产生溃疡性结肠炎和局部肠道细胞发生癌变的作用。由于纤维素促进肠道上皮细胞消化液的分泌和肠道的运动，维持了肠道功能的完整性，也维持了肠道作为免疫屏障功能的完整性。除上述各种营养素的适当配比外，营养素制剂的渗透压和酸碱度也是应注意的问题。各种营养素在体内形成渗透压和胶体渗透压，以电解质为产生渗透压的主要因素。大分子糖包括淀粉、多聚糖以及脂肪对渗透压的影响不大，但一旦被消化成小分子就会对渗透压产生明显的影响。营养素中的预消化物质含量越高，渗透压越高，当渗透压高于320mmo1.1.时，胃的排空就会明显减缓。因此，高渗透营养制剂可能导致胃潴留，或恶心、呕吐的表现，有时
13、也会导致腹泻，临床上应尽量避免。酸碱度也是在营养制剂中应注意的问题，适当的酸碱度环境可维持消化酶的活性，也促进消化液的分泌，便于蛋白质、糖和脂肪的消化。此外，大分子物质经消化后产生可电离的小分子化合物，从而影响胃肠道酸碱度环境的因素也应予考虑。【肠内营养制剂】肠内营养制剂的种类非常多，常根据其组成分成要素型、非要素型、组件型和特殊应用型肠内营养配方制剂。(-)要素型肠内营养制剂(e1.ementa1.diet)目前要素型肠内营养制剂的氮源主要采用1.氨基酸和蛋白质完全水解物或蛋白质部分水解物两种形式。脂肪的来源是红花油、葵花籽油、玉米油、大豆油或花生油。碳水化合物来源往往是采用葡萄糖、双糖、低
14、聚糖或容易消化的糊精。配合一定量的维生素和矿物质。要素型肠内营养制剂具有营养全面、可直接吸收利用、不含或极少残渣、不含乳糖，因此适合胃肠道消化和吸收功能部分受损的患者，如急性胰腺炎、短肠综合征、炎症性肠病等患者。但这种肠内营养制剂因口感差，故口服常常很难接受，以管饲为宜。(一)非要素型肠内营养制剂(non-e1.ementa1.diet)此配方以整蛋白或蛋白质游离物为氮源，是临床上应用广泛的肠内营养制剂。非要素型肠内营养制剂适用于胃肠道功能正常的患者，并且口感较好，适用于口服，也可管饲。其中根据是否含有乳糖或膳食纤维可分为含乳糖配方、不含乳糖配方及含膳食纤维配方。肠内营养制剂中还有一种为匀浆膳
15、，它采用天然食物(如禽畜类瘦肉、鱼虾类、猪肝、鸡蛋、豆制品、面包、水果汁和蔬菜等)经粉碎、搅拌、过滤后制成。特点是含有自然食物中所有营养素，纤维含量最高。通常用于消化道功能良好而不能经口摄食的管饲患者。但配方中的营养成分不确定尤其是维生素和矿物质差异较大，且溶液较稠厚，不能经细孔径饲管持续输注，容易污染。目前市场上已有匀浆膳商品出售，比自制的匀浆膳营养成分明确，使用方便。(H)组件型肠内营养制剂(modu1.ediet)是以某种或某类营养素为主的肠内营养制剂。主要有蛋白质组件、脂肪组件、糖类组件、维生素组件和矿物质组件。组件型肠内营养制剂可以作为前面两种营养制剂的补充或强化，以满足临床上个体化
16、需求。(四)特定疾病的肠内营养配方(diseaseSpecificfoiTnuIas)是为特定疾病设计的营养配方食品。【几种常见疾病的肠内营养配方制剂】I-糖尿病配方食品碳水化合物占总热量比例(40%45%)低于普通肠内营养制剂，增加膳食纤维的比例，或对碳水化合物进行改性，比如添加抗性淀粉和果糖，降低血糖指数，以控制餐后血糖。脂肪的供能比例高于普通肠内营养制剂，其中大部分由单不饱和脂肪酸提供，以减少饱和脂肪对血脂的不利影响。蛋臼质占能量15%-20%,并添加适量维生素和矿物质。I.呼吸系统疾病配方食品由于碳水化合物代谢提供的热量低而产生的二氧化碳多；脂肪代谢提供的能量高而产生的二氧化碳少，呼吸系统疾病的患者宜采用相对高脂低糖的配方，脂肪占能量40%55%,碳水化合物占能量30%-40%,同时提供足够的蛋白质满足机体需要，提高能量密度以减少液体摄入。2 .肾病的配方食品不同类型的肾衰竭具有不同的病理生理过程，临床需
