肾病科糖尿病肾脏病诊疗规范2023版.docx
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1、糖尿病肾脏病诊疗规范2023版糖尿病肾脏病是糖尿病的主要并发症之一,是发达国家患者中导致终末期肾病的(endstagerena1.disease,ESRD)首位病因(约占50%)。我国糖尿病肾脏病的患病率亦呈上升趋势。1型和2型糖尿病患者一生中发生糖尿病肾脏病的风险大致相当。2007年美国国家肾脏基金会(Nationa1.KidneyFoUndation,NKF)所属“肾脏病预后质量提议(KZDOQI)工作组提出,将糖尿病导致的肾脏疾病命名为糖尿病肾脏病(diabetickidneydisease,DKD),并建议用DKD代替传统专业术语糖尿病肾病(diabeticnephropathy,DN
2、),而糖尿病肾小球病变(diabeticg1.omeru1.opathy,DG)这一病理诊断术语仍保留。DKD的定义陆续被改善全球肾脏病预后组织(KidneyDiSease:ImprovingG1.oba1.Outcomes,KD1.GO)和美国糖尿病学会采纳。DN侧重于病理诊断,大致与DG的概念相似,二者需肾活检确诊。DKD定义为慢性高血糖所致的肾脏损害,病变可累及全肾,包括肾小球、肾小管间质、肾血管等。临床上以持续性白蛋白尿和/或肾小球滤过率(GFR)进行性下降为主要特征,可进展为ESRD。【发病机制】由胰岛素代谢障碍而致长期高血糖是糖尿病肾脏损伤发生的最关键原因,高血糖造成肾脏血流动力学
3、改变以及葡萄糖本身代谢异常所致的一系列后果为造成肾脏病变的基础,众多生长因子、细胞因子被激活则是病变形成的直接机制。(一)糖代谢紊乱而血糖导致的代谢异常是糖尿病肾脏病发生发展的最重要因素。高血糖可以导致:活性氧产生增力口;还原型烟酰胺腺瞟吟二核昔酸减少;多元醇通路激活,促进二酰甘油产生,导致蛋白激酶C(PrOteinkinaSeC,PKC)活性增力肛氨基己糖通路改变;对组织蛋白产生非酶糖基化作用,如产生晚期糖基化终末产物(advancedg1.ycationendproducts,AGEs)o上述机制都参与了糖尿病肾小球病变和其他糖尿病微血管病变的发生、发展过程。(二)肾脏血流动力学改变主要表
4、现为肾小球高滤过、高灌注、高压力。导致高滤过的原因有:入球小动脉与出球小动脉不成比例的扩张,扩张入球小动脉的活性物质(如前列腺素、一氧化氮、心房钠尿肽等)过多或作用过强;肾小管-肾小球反馈失常;肾髓质间质压力过低;近来认为近端肾小管中钠、葡萄糖协同转运过强使钠盐在该处过度重吸收是发病的关键。由于这种过度重吸收使鲍曼囊压力降低,肾小球滤过被迫增多。高滤过可导致肾小球血流量及毛细血管压力升高、蛋白尿生成、肾小球毛细血管应切力改变、局部肾素血管紧张素醛固酮系统(RAAS)兴奋、血管活性因子/生长因子增加等。在血糖控制欠佳的患者中,也可以出现肾小球体积增大,肾小球毛细血管表面积增加。肾小球内血流动力学
5、和结构的改变导致糖尿病肾损伤的发生和发展。()激素和细胞因子的作用一系列细胞因子、激素及细胞内信号通路(如转化生长因子P(TGF-p).结缔组织生长因子、血管紧张素D、血管内皮生长因子、内皮素、前列腺素和一氧化氮等)可能参与了糖尿病肾脏病的发生、发展。(四)遗传因素许多证据表明,遗传因素在糖尿病肾脏病的患病和严重程度中起作用。如糖尿病患者有兄弟姐妹或父母罹患糖尿病肾脏病时,该患者出现糖尿病肾脏病的概率明显升高,1型和2型糖尿病均是如此。糖尿病患者肾脏累及还存在种族差异性。【病理】糖尿病肾病光镜下早期可见肾小球肥大,基底膜轻度增厚,系膜轻度增生。随着病情进展,基底膜弥漫增厚,基质及少数系膜细胞增
6、生,形成典型的K-W(Kimme1.StieI-Wi1.Son)结节,称为结节性肾小球硬化症。部分患者无明显结节,称为弥漫性肾小球硬化症。常可见内皮下纤维蛋白帽、球囊滴、小动脉透明样变,伴随肾小管萎缩、近端肾小管上皮细胞空泡变性、肾乳头坏死及间质炎症细胞浸润等。免疫荧光检查可见沿肾小球毛细血管祥、肾小管和肾小球基膜微弱的弥散的线状IgG沉积,还可伴有IgM、补体C3等沉积。系膜区及K-W结节中罕见IgG、IgM或C3沉积。电镜下,早期肾小球基底膜不规则增厚,系膜区扩大,基枝增多,晚期则形成结节状,这与光镜下所见的K-W结节吻合;渗出性病灶可显示为微细颗粒状电子致密物,还可见足突融合等。2010
7、年肾脏病理学会(RPS)国际专家组制定了糖尿病肾小球病变病理分级标准,该分级系统适用于1型和2型糖尿病患者。根据肾脏组织光镜、免疫荧光和电镜的改变,将糖尿病肾小球病变分为I型(表17-8-8T),并对肾小管、间质与血管的损伤进行了定量评分(表17-8-8-2)o续表病变判定标准评分/分肾血管病变肾小动脉透明变性无O1处小动脉透明变性1多处小动脉透明变性2肾大血管病变有/无*肾动脉硬化(病变最重血管)无内膜增厚O内膜增厚小于中膜厚度1内膜增厚大于中膜厚度2注只评定.不参与评分。【临床表现与分期】(一)糖尿病肾病的自然病程1型糖尿病患者的发病时间比较确切,糖尿病肾病的自然病程进展更为典型。2型糖尿
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