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1、血液透析技术指南2023版血液透析(hemodia1.ysis,HD)是一种将血液引出体外,经带有透析器的体外循环装置,血液与透析液借透析膜进行水和溶质的交换，血液中水和尿毒症毒素包括肌酹、尿素等进入透析液而被清除，透析液中碱基(HC0-)和钙等进入血液,从而达到清除水和尿毒症毒素，维持水、电解质和酸碱平衡目的的血液净化疗法。血液透析的示意见图17-4-2T。出口肝素泵图17421血液透析示意【水和溶质清除原理】(一)水清除原理水清除方式主要有渗透(OSmoSiS)和对流(ConVeCtion)。半透膜两侧溶液中的水由渗透压低侧向高侧移动,称为渗透,水清除量与半透膜两侧液体渗透压差有关；液体由
2、静水压高侧向低侧移动,称为对流，也称超滤(U1.trafI1.tration)O半透膜两侧的静水压压差称为跨膜压(transmenbranepressure,TMP)与对流作用的水清除量有关。(二)溶质清除原理溶质清除主要有扩散(diffusion)和对流。溶质依半透膜两侧溶液浓度梯度差，从浓度高侧向低侧移动转运，称为扩散。溶质依半透膜两侧静水压差，从压力高侧向低侧转运，称为对流转运。扩散作用溶质清除的驱动力为膜两侧溶液中溶质的化学浓度差,清除量与溶质及半透膜特性有关。对流作用溶质清除的驱动力为膜两侧TMP。溶质的清除与水清除同时进行，是被动的。漉出液的溶质浓度与原溶液相等。溶质的清除量与超滤
3、率和膜的筛系数有关。前者指溶液的清除量,与半透膜的超滤系数(KUf)和TMP有关,Kuf代表膜对水的通透性。筛系数指溶质通过膜对流转运时,超滤液中的溶质浓度与血液中浓度的比值，反映半透膜对溶质的通透性。此外，血透中某些物质也可与半透膜表面发生吸附而被清除，但清除量较小。【透析指征】(-)急性肾损伤目前尚无公认标准,KDIGO有关治疗建议指出，当患者出现危及生命的容量失衡、电解质紊乱及酸碱失衡时应紧急行肾脏替代治疗,而在决定治疗时应充分考虑患者的临床状态及治疗对患者的可能益处。本文为保证临床可操作性，特提出如下标准：1 .一般指征出现下列任何一种情况即可进行透析：急性肺水肿，对利尿剂无反应。高钾
4、血症，血钾M6.5mmo1.1.o高分解代谢状态。无高分解代谢状态，但无尿2天或少尿4天以上。血HC0712mmoI1.或动脉血pH7,20BUN21.428.6mmo1.1.(60-80mgd1.)以上或血肌酹A442p,mo1.1.(5mgd1.)o少尿2天以上，并伴有下列情况之一:体液过多，如球结膜水肿、胸腔积液、心包积液、心音呈奔马律或中心静脉压升高;持续呕吐；烦躁或嗜睡;血钾M6mmo1.1.；心电图有高钾血症表现。在原发病重、估计肾功能恶化较快且短时间内不能恢复时，可在并发症出现前早期透析。2 .紧急透析指征出现下列任何一种情况需立即透析：严重高钾血症，血钾M7.2mmo1.1.或
5、有严重心律失常;急性肺水肿，对利尿剂无良好反应;严重代谢性酸中毒，动脉血pH7.20(二)终末期肾病透析指征的决定应考虑剩余肾功能和临床表现，包括并发症情况。通常非糖尿病肾病患者eGFRv10mI(min1.73m2)；糖尿病肾病eGFR15m1.(min-1.73m2)时即可开始血透。当有下列情况时，可酌情提前:严重并发症，经药物治疗等不能有效控制者，如容量过多包括急性心力衰竭、顽固性高血压；高钾血症；代谢性酸中毒；高磷血症；贫血;体重明显下降和营养状态恶化，尤其是伴有恶心、呕吐等。()急性药物或毒物中毒如中毒药物、毒物的分子量低于透析器膜截留分子量、水溶性高、表观容积小、蛋白结合率低、游离
6、浓度高者可作血透。(四)其他难治性充血性心力衰竭和急性肺水肿的急救、肝肾综合征、肝性脑病、严重电解质紊乱、富胆红素血症、严重高尿酸血症、精神分裂症和银屑病等也有报道血透治疗有效。(五)禁忌证无绝对禁忌证，其相对禁忌证包括:休克或未纠正的低血压、严重活动性出血、严重心脑并发症、非电解质紊乱引起的严重心律失常、精神障碍不能配合等。上述情况如需治疗，可选用其他血液净化技术或特殊抗凝方法。【血管通路】指体外循环血液引出和回流的通路。理想的血管通路要求有充足的血流量，一般在250400m1.min。血管通路类型和部位的选择应考虑患者心血管条件和特点、预期寿命、拟施透析时间、透析紧迫性等因素。需长期透析者
7、应首选动静脉内痿;急性透析则首选颈内静脉或股静脉临时插管。1 .动静脉内矮适用于ESRD维持血透患者。由动脉与邻近静脉吻合而成，最常选用梯动脉和头静脉，因该部位易于反复穿刺及维护。对自身血管无法使用而需长期治疗患者，可行自身血管移植或选用人造血管。动静脉内屡引起动静脉短路，可使心脏负荷增加1/10-1/5,因此心功能较差者应谨慎选择,尤其是急性心力衰竭时应避免动静脉内矮手术。2 .中心静脉插管适用于急性肾损伤等需紧急透析、ESRD长期血管通路建立前或通路失功能而需继续血透时。具有操作简便、不易出血、不加重心脏负荷、对血流动力学影响小等优点。一般保留23周。常见并发症有血栓形成、血流量不足和感染
8、,长期并发症有血管狭窄等。对于长期血管通路未建立或未成熟而急需血透、肾移植前或腹膜透析因并发症需暂停腹透等需血透过渡者、无法建立内痿或预期寿命有限的ESRD患者等，也可选择带涤纶套的隧道型中心静脉导管，与临时导管比较，具有感染发生率低、使用寿命长等优点。3 .常见并发症及防治(1)感染:多见于留置导管，包括导管出口部感染、隧道感染和导管相关性血行感染。导管出口部感染可予局部处理，常无需拔管;隧道感染需使用有效抗生素至少2周，无效者需拔管。血行感染一旦确诊，临时导管应拔管，并选择有效抗生素治疗;隧道型导管可先以有效抗生素治疗和封管,如无效则应拔管。血栓：中心静脉导管血栓者可予尿激酶溶栓治疗，如无
9、效应予换管或拔管。内痿血栓一旦诊断，可采取血管介入或手术治疗。血管狭窄：是中心静脉导管留置者常见长期并发症；动静脉内痿者因反复穿刺也易发生。狭窄轻者无须处理，重者可采用腔内血管成形术或腔内血管成形术加支架术,短期疗效显著，长期疗效不理想。(4)窃血综合征:见于动静脉内痿者。术前严格评估及控制吻合口内径大小可有效预防。轻症者术后1个月左右可自行缓解，重者需重新手术以减少痿口血流量。肿胀手综合征：见于动静脉内屡患者。早期可通过握拳、抬高肢体增加回流以减轻水肿，重者或长期肿胀者需重做内痿。(6)内痿瘤样扩张和真、假性动脉瘤:常于内痿使用数月或数年后发生。通常可不予处理,但应避免在病变部位穿刺以防大出
10、血。对移植物血管通路的假性动脉瘤，如迅速增大、超过移植物直径2倍、皮肤张力过高和有感染、表面皮肤溃破、有破裂危险和穿刺部位不够使用时,应切除动脉瘤或作间插式血管移植。【抗凝】血透时必须抗凝，以防体外循环血液发生凝固。常用方法有肝素抗凝法和枸椽酸抗凝法等,近年来也有使用阿加曲班等新型抗凝法，适用于高危出血倾向者(表17-4-2/)。表17-4-2-1血液透析肝素抗凝时凝血时间目标值指标基础值一常规肝素化边缘肝素化透析中透析末透析中透析末WBPTT6085s+80%+40%(85S+40%(85+40%(85SACT*120S+80%+40%(170-190+40%(170S+40%(170-19
11、1.WCT*4-8min2030min9I6min9-16min9-16min注:WBPTT.全血凝血酶时间；ACT.活化凝血时间；1.WCT.1.ee-Whi1.e凝血时间。-ACT有多种测定方法，有些方法殆基础值相当低，如90120s;*1.WCT的基涵值变化很大,依其测试执行创方式而定。肝素抗凝最常用。根据剂量和用法不同，可有如下方法:常规肝素抗凝法:最为常用。于血透开始前515分钟静脉端注射肝素50100Ukg,然后于血泵前持续输注1OoOUzh,血透结束前0.5-1小时停药。肝素可引起出血、过敏和血小板减少等不良反应。当发生出血时，可应用鱼精蛋白治疗，鱼精蛋白与肝素的生物学效价比值为
12、0.7-1.5。小剂量肝素抗凝法:适用于低、中危出血倾向者。首剂肝素量为1050Ukg,追力口剂量为5OOUho体外局部肝素抗凝法:适用于重度出血倾向或活动性出血者。透析开始时于血路动脉端予肝素500U,然后500750Uh持续滴注，静脉端予相应量鱼精蛋白中和。为保证安全，需监测凝血指标,及时调整鱼精蛋白用量。低分子量肝素抗凝法:适用于中、高危出血倾向者。血透前静脉注射6080Ukg,常无须追加用药。（-）局部枸椽酸抗凝法适用于活动性出血者。该法具有引起低钙血症、代谢性碱中毒等不良反应，同时肝功能不全患者慎用。（三）其他新型抗凝方法如阿加曲班。用于高危出血倾向者。标准用法是首剂250p,gkg
13、,追加剂量2pg（kgmin）,使APTT延长1.52倍,治疗结束前0.5-1小时停用。肝功能不全者慎用。【透析剂量及透析充分性】（一）透析充分性评价充分的透析是指患者依靠透析而获得较好的健康状况、较高的生活质量和较长的生存期。衡量透析充分性的指标包括患者的临床情况如食欲、血压、心功能、贫血、营养状况等，实验室检查如血肌酹、尿素、电解质、酸碱平衡情况等。由于透析最主要的作用之一是清除尿毒症毒素，故临床主要以溶质清除情况作为评价透析充分性的量化指标。目前常用的透析充分性评估量化指标有尿素清除指数（KUV）和尿素下降率（Ureareductionratio,URR）c其中，KtzV中K代表透析器对
14、尿素的清除率,t为单次透析时间,V为尿素在体内的分布容积,反映的是单次透析清除尿素量占患者体液中尿素总量的比例。目前常用的是单室Kt/V（sing1.epoo1.Kt/V,spKtV）,其推荐计算公式为:SPKt/V=-In（透后血尿素/透前血尿素-0.008x治疗时间+（4-3.5x透后血尿素/透前血尿素）X（透后体重-透前体重）/透后体重。其中In为自然对数，治疗时间单位为小时。URR指单次透析清除尿素的分数，反映溶质下降百分率，与KtZV有一定相关性,URR65%相当于SPKt/V1.0-1.20计算公式:URR（%）=IOOx（I-透析后尿素/透析前尿素）。上述两种评价溶质清除的指标均
15、是以尿素为代表,主要反映小分子尿毒症毒素的清除，不能反映中、大分子毒素的清除，有其局限性。事实上尿毒症众多病理生理紊乱发生中，中、大分子毒素起重要作用。(二)透析剂量临床上透析剂量应根据患者临床状况和透析充分性指标决定。前者包括血压控制，消化道症状，营养状况，水、电解质及酸碱平衡情况,体重和残余肾功能等。后者美国肾脏病基金会K/DOQI指南推荐的透析剂量为：当残肾尿素清除率(Kru)2m1.(min-i.73n?)时,每周血透3次者，每次透析spKt/V需至少达到1.2；对于治疗时间V5小时者,URR至少应达到65%。为达到上述目标,每次透析目标值应为spKt/V1.4或URR70%(表17-4-2-2)。表17-4-2-2不同残肾功能和透析频率时spt的最低要求透析频率IKru3m1.(min1.73m2)()透析处方指为达到设定的溶质和水清除目标所制订的各项透析方案，包括透析器选择、血流量、透析液流量、脱水量和速度、抗凝剂应用、透析频率和每次透析时间等。一般要求每周血透3次，每次46小时，每周
