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1、2022腹腔镜右半结肠癌D3根治术的规范化实施（全文）摘要经过不断探索，腹腔镜右半结肠癌根治术已从D2、D3、完整结肠系膜切除（CME）,发展至目前国内较为广泛认可的基于膜解剖的D3+CME手术。虽然手术技术日趋成熟，但由于解剖层次复杂、血管解剖变异多，D3+CME手术难度仍然较大，技术要求较高。在手术过程中的一些细节问题，如手术入路的选择、淋巴结清扫内侧界的界定、关键血管解剖变异的认识以及吻合方式的选择，成为当前争论的焦点。临床医师应重视手术的安全性，关注手术难点，不断探讨和解决相关争议，以促使我国腹腔镜右半结肠癌D3根治术更加规范、精准和安全。腹腔镜右半结肠癌根治术解剖层次复杂、血管解剖变
2、异多，经过专家学者的不断探索，已由D2、D3、完整结肠系膜切除（comp1.etemesoco1.icexcision,CME）1,发展至目前国内较为广泛认可的基于膜解剖的D3+CME手术2-3JO在腹腔镜右半结肠癌根治术的技术和理念的不断革新的背景下,腹腔镜下右半结肠癌D3根治术的手术技术已经非常成熟,手术入路、手术步骤已逐渐规范化，程序化。本文通过回顾我国腹腔镜右半结肠癌D3根治术的规范化实施的多年实践，对于手术中的入路选择、技术要点，以及当前基于膜解剖的淋巴结清扫方面存在的一些难点与争议进行讨论。1手术入路的选择在右半结肠癌D3根治术中，对于重要脏器的保护、血管变异、肠系膜根部淋巴结清扫
3、难度，以及病人自身解剖条件、肿瘤位置、术者操作习惯等差异的个体化因素，共同影响手术入路的选择4o既往手术入路多以传统的外侧入路进行，先行肠管及系膜游离，随后再处理肠系膜血管。此入路方式虽易上手，但在肠管处理过程中容易挤压触碰病灶，导致潜在的转移风险50随着膜解剖理念在微创手术中的应用和实践，以血管及重要脏器为导向的手术入路逐渐成为主流，衍生出中间入路、头侧入路、尾侧入路（图1）6以及联合入路等不同方式。相较于传统的夕M则入路，中间、尾侧入路更有利于保证系膜的完整切除以及淋巴结清扫范围。腹腔镜下中间入路作为经典的入路方式之一7,遵循内侧到外侧和血管根部优先原则，以肠系膜上静脉（SMV）为主要的解
4、剖学标志和线索，从回结肠血管的系膜投影部位入手，分别裸化系膜根部血管，并高位结扎离断回结肠血管、右结肠血管。随后沿融合筋膜间隙（To1.dt间隙）锐性分离，暴露十二指肠水平部及胰头表面区域，并继续向右向外游离至结肠肝曲，进而继续打开右侧腹膜及回结肠末段系膜，充分游离肠管。头侧入路在进入网膜囊后，分离粘连于胃后壁的横结肠系膜，将横结肠系膜与胰头和胃网膜右血管完全分离，从胰头和十二指肠向右分离横结肠系膜，并活动肝曲。然后显露Hen1.e干，分害IJSRcV。此时SRCV与胃网膜右静脉分离，随后沿外科干进行淋巴结清扫。然而，头侧入路难以彻底清扫胰颈至结肠中动脉根部间的淋巴脂肪组织，如行扩大右半结肠切
5、除术须经胃大弯弓由内向外、由上向下分离，手术难度更大8o尾侧入路因其具有回肠系膜根部的黄白交界线这一显著解剖标志，打开系膜后较容易进入右结肠后间隙，在层面的寻找和维持上具有一定的优势，但当进入到胰十二指肠前间隙时,由于此时侧腹膜和血管根部处系膜未完全打开在处理Hen1.e干的分支时,一旦出血，由于操作空间相对较小,止血操作变得较为困难。中间入路不仅可以较好地暴露手术区域，同时对于十二指肠、胰腺的暴露也较为清晰，减小了腹腔镜手术中因视野缺失造成的医源性损伤，同时优先处理血管根部可更多地清扫血管根部淋巴结区域，进而实现D3根治术原则。但中间入路同样存在难点与不足：（1）右半结肠供应血管个体变异较大
6、，若未正确进入To1.dt间隙，极易出现输尿管、生殖血管及邻近脏器副损伤，导致局部出血及损伤脏器术后发生并发症。（2）在胰头表面向头侧分离寻找横结肠后间隙时，若助手牵拉暴露不当或解剖结构判断失误,容易造成胰腺的不必要损伤。（3）沿SMV处理至胰腺下缘时，解剖标志寻找不当，易进入胰腺后间隙，导致胰腺损伤或出血。（4）对肥胖病人或因肠梗阻导致的结肠充血水肿病人实施手术时，其解剖标志并不清晰，对于术者的识别与判断存在难度；而消瘦病人则在回结肠血管处进入右结肠间隙时容易破坏结肠系膜，导致系膜完整性缺失。近年来，混合入路的手术方式逐渐获得国内专家的广泛认同。例如，头侧联合中间入路9或尾侧联合中间入路Io
7、-I1.,在手术时间、术中出血量以及手术安全性等方面均有较好地结果。头侧联合中间入路9:由头侧解剖大网膜，以肝圆韧带为标志暴露横结肠系膜前叶。同时处理中结肠血管，并游离至胰尾，转而再处理结肠肝曲。调整体位后于回结肠血管体表投影行中间入路，进行系膜根部血管裸化、淋巴结清扫及右侧结肠的游离。这种联合入路方式的优势在于头侧入路可以清楚地区分和处理中结肠血管、Hen1.e干及其分支，同时在处理No.6淋巴结时，可在横结肠系膜前叶结扎右胃网膜血管，而经典中间入路又可保证系膜根血管的充分暴露及较大范围的淋巴结清扫。相比于单一的中间入路方式，头侧联合中间入路手术时间短、淋巴结清扫数多，而术后恢复时间及并发症
8、发生率无明显差异。迄今为止，针对不同入路的临床随机对照试验均表明，不同入路的选择在手术的安全性和肿瘤的根治效果中均具有其各自优势。笔者认为，对于腹腔镜右半结肠癌D3根治术手术入路的选择需根据病人个体化情况以及不同术者对于手术的理解与操作习惯来制定，尽可能提高手术效率，保证手术的安全性。2 淋巴结清扫2.1 淋巴结清扫内侧边界的确定右半结肠癌存在D3淋巴结转移已经被证实是疾病复发的独立危险因素12o2019年版日本大肠癌治疗指南13中提到，右半结肠癌D3淋巴结转移总发生率为2.9%oKataoka等14关于右半结肠癌淋巴结转移的研究中，发现右半结肠癌比左半结肠癌更易侵犯D3淋巴结(8.5%vs.
9、3.7%,P0.001)以及发生淋巴结跳跃转移(13.7%vs.9.0%,P0.001多项研究结果证明D3根治术对结肠癌的手术根治的有效性，D3根治术对临床n、I期的右半结肠癌病人的良好预后至关重要15-180从以往认为结肠仅通过邻近血管的淋巴结回流，到对右半结肠通过SMV外科干回流认知的逐渐清晰,淋巴结清扫范围在不断扩大191.腹腔镜右半结肠癌D3+CME手术旨在通过暴露及清扫供应血管根部的淋巴结及完整地切除肠系膜，以期达到最大限度的区域淋巴结清扫数量，降低局部复发、远处转移风险，改善病人预后。而选择合适的解剖标志，是实现D3淋巴结清扫的关键所在。目前，右半结肠癌D3根治术淋巴结清扫内侧边界
10、仍然是争议的焦点。肠系膜上血管间的解剖关系为右半结肠癌D3根治术提供了不同的边界选择（图2）,从空间角度观察,SMA常走行于SMV的左侧或左前方20OSMV与SMA的位置关系可分为右位型、左位型以及交叉型，其中右位型最常见，约占91.5%210因此，目前对于淋巴结清扫内侧界的主流观点分别是：（1）SMV左缘；（2）SMA中线；（3）SMA左缘。由于术中SMV较易定位，暴露SMV的安全性高于处理SMA,并且右半结肠的淋巴引流较少跨越SMV向对侧引流，因而在目前的手术实践中，以SMV为内侧边界可保证手术的安全性及根治性22-24o然而，在另一项研究中发现SMA前方存在淋巴结转移,并提出以SMA为D
11、3区域的左侧边界,可避免因不处理SMA而忽略前方可能存在转移的淋巴组250最近，一项临床试验发现，相较于SMV组而言，SMA组清扫可获得更多的淋巴结数量，并且阳性淋巴结数量较多，但术后乳糜渗漏发生率更高261.然而，虽然以SMA左缘为内侧界可以做到中央区淋巴结的彻底清扫,实现D3根治术原则，但由于SMA周围组织结构相对致密，在操作过程中极易导致淋巴管渗漏及腹壁下神经丛损伤，同时也会因暴露不确切等因素造成肠系膜下动脉（IMA）的破坏，为术者的操作带来挑战。相比之下，SMV周围间隙较为疏松，解剖标志更为清晰，因此在操作过程中可降低术中副损伤的发生率。因此笔者认为，虽然D3CME需做到结肠系膜根部中
12、央血管即SMV、SMA分支根部的结扎以及周围的淋巴结清扫，但在无明确证据提示SMA周围可疑淋巴结转移的情况下，以SMV为内侧清扫边界仍然是较为恰当的选择。2.2 No.6淋巴结清扫有研究结果报道，结肠肝区癌中的肿瘤细胞可通过胃结肠韧带中穿行的淋巴管转移至系膜外的幽门下及胃网膜淋巴结27,在距离肝曲10cm以内的右半结肠肿瘤，其幽门下No.6淋巴结转移率可显著增加28o因此在升结肠近肝曲及横结肠肝曲癌中，可能需行扩大右半结肠癌根治术，旨在清扫No.6淋巴结。根据第15版日本胃癌处理规约，No.6淋巴结主要位于胃网膜右静脉（RGEV）与胰十二指肠上前静脉（ASPDV）（No.6v胃网膜右动脉（RG
13、EA）（No.6a）和幽门下血管（No.6i）的近端29o淋巴结清扫彻底同样也会带来乳糜漏的风险,其发生率约为33.3%300幽门下淋巴结邻近胰腺及小血管分支，若操作不当可导致胰腺炎、胰腺周围脓肿及胰屡等术后并发症发生。但这些并发症可通过术中明确地结扎及正确的解剖判断来规避，因此笔者认为，当病变位于升结肠近肝曲及横结肠肝曲时，术者可通过提高手术技术,以完成对No.6淋巴结的积极处理,保证预后并且降低并发症发生率。3 HenIe干的处理要点相较于左半结肠，右半结肠的血管供应丰富，变异率高，在手术操作中，清晰精准的辨认存在难度31,其中Hen1.e干变异对于手术的影响尤为明显。在腹腔镜右半结肠切除
14、术过程中过度牵拉结肠系膜可能会导致Hen1.e干撕脱并发生较为严重的出血，同时由于Hen1.e干的长度较短，会使定位出血点和止血变得更加困难32o因此Hen1.e干的准确定位,是腹腔镜右半结肠癌D3根治术的难点之一。Hen1.e干由副右结肠静脉（SRCV）与RGEV共同汇合，而ASPDVx右结肠静脉（RCV）及结肠中静脉（MCV）也可汇入HenIe干。根据汇入Hen1.e干的结肠静脉分支数目将其分成OI型，分别由O3支结肠静脉汇入23Jo因此术前影像学资料及术者丰富的术中经验，对于Hen1.e干的充分判断格外重要。Hen1.e干位于横结肠后间隙中,因此精准进入并维持该间隙是处理Hen1.e干及
15、其分支的先决条件。目前可以通过三种常见的线索在术中探寻Hen1.e干：（1）在传统的内侧入路经系膜根部裸化SMV时，此时需助手给予良好的暴露视野及系膜张力，术者也应准确判断胰腺所在位置，向头侧游离过程中,在胰腺下缘区域经验性寻找Hen1.e干；（2）RCV作为Hen1.e干相对固定的分支，游离To1.dt间隙过程中，在结肠系膜后方寻找RCV,以其为线索，于根部定位Hen1.e干；（3）结肠中血管多位于RGEV表面，当从下至上进行游离寻找RGEV时，需先离断结肠中血管，随后打开结肠系膜与胃系膜之间的融合间隙，方可充分暴露RGEV,在根部进行离断。然而操作过程中，有时Hen1.e干的各属支与结肠中
16、血管之间的关系难以辨认，此时，若是采用上下结合的方式，从头侧进入网膜囊，解离横结肠系膜与胰头十二指肠系膜，解剖出融合间隙后，对Hen1.e干及其属支以及结肠中血管的辨别将更容易。Hen1.e干清晰的结扎离断，是右半结肠癌D3根治术的关键，不仅需要术者熟练认识变异结构及其邻近血管、脏器解剖结构，还需要在术中明确线索，在保证手术安全的基础上，需要无副损伤、快速定位并精细解剖，才可以保证手术的顺利进行。4 消化道吻合重建的要点与难点在规范完成D3淋巴结清扫以及肠管的离断后，为尽可能维持消化道原有的生理结构与功能，需将横结肠断端与回肠末断端吻合，以实现消化道重建。消化道重建对于实现高质量手术以及术后的快速恢复，起到至关重要的作用。根据消化道的生理结构，右半结肠切除术的吻合方式可分为：侧侧吻合、端侧吻合以及端端吻合。其中，端端吻合只能通过手工缝合方式完成，相比另两种吻合方式更容易发生吻合口漏3
