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1、2022造口旁疝发生的危险因素及预防策略（全文）摘要造口旁疝是肠造口术后的常见并发症之一，发生率高达30%以上。诊断依靠体格检查及腹部CT。可能影响造口旁疝发生的因素包括：造口方式（造口肠管选择、造口与腹膜的关系、造口位置选择及造口孔径手术时间及患者自身因素等。预防造口旁疝对提高患者术后生活质量至关重要，预防性放置补片和围手术期护理工作可能预防造口旁疝的发生，补片材料类型可能影响造口旁疝的发生率。为降低复发率，目前常用腔镜下Sugarbaker法修补造口旁疝。如何有效预防和治疗造口旁疝仍需高质量研究提供依据。造口旁疝是肠造口术后常见的并发症之一，表现为造口及周围组织的异常突出，或腹腔内容物从腹
2、壁缺损处突出1-2。2017年欧洲疝学会指出，术后3年造口旁疝发生率高达30%以上。除影响日常生活、增加护理难度外，造口旁疝常引起造口周围皮肤不适、腹痛以及腹胀等，严重者可导致肠管嵌顿或绞窄坏死，危及生命。随着患者生存期的延长，造口旁疝发生率逐年增加；约1/3造口旁疝患者需接受手术修补，且术后复发率高达30%以上。因此,预防造口旁疝对提高术后生活质量至关重要4。本文结合国内外文献，对造口旁疝发生的危险因素及预防措施进行探讨。一、造口旁疝的诊断造口旁疝的诊断尚无金标准；目前依靠体格检查和腹部CT检查2-5。体格检查要求患者站立或做Va1.sa1.va动作，造口及周围组织突出者考虑造口旁疝6。体格
3、检查主观性较大。Gurmu等研究发现，不同外科医师通过体格检查诊断造口旁疝的分歧率高达50%以上,认为体格检查可靠性较低。腹部CT的诊断敏感度达66%以上，约80%无症状造口旁疝患者由腹部CT发现8。腹部CT结合Va1.sa1.va动作可进一步提高造口旁疝的检出率。Pennings等9认为，腹部CT测量术后腹壁缺损有助于预测造口旁疝的发生。Frigau1.t等10研究发现，造口旁疝CT检查的分级可预测患者是否需要接受手术修补。近年来，超声内镜被用于诊断造口旁疝，Nasva1.1.等11的研究纳入了20例造口症状患者，超声内镜与CT检出造口旁疝率分别为75%和80%,认为超声内镜可能成为CT的替
4、代方案。二、造口旁疝的危险因素目前认为，造口旁疝的发生主要与腹壁缺损及腹压增加有关6。造口周围组织与肠管之间的腹部缺损处形成的环状瘢痕弹性回缩力较差，无法维持腹壁强度，腹压增加时容易撕脱，引起造口旁疝12。术中造口肠管和位置选择、造口孔径过大、手术时间过长及患者自身因素等可能影响腹壁缺损程度或增加腹压,是造口旁疝的影响因素9,13。(-)造口相关因素1.造口肠管选择：造口肠管选用的回肠、横结肠或乙状结肠可能影响造口旁疝的发生。目前多数文献认为，结肠比回肠造口更容易发生造口旁疝14-16Carne等16研究发现，结肠和回肠造口旁疝发生率分别为1.8%28.3%和0-6.2%oAndersen等1
5、4前瞻性研究显示，结肠造口是导致造口旁疝的独立危险因素。一项荟萃分析也指出，结肠造口旁疝发生率显著高于回肠15。回肠造口旁疝发生率低，可能与造口直径和腹壁缺损较小有关；另一方面，回肠造口多为神式造口，而结肠造口多为端式造口，可能也是回肠造口旁疝的发生率低的原因。研究认为，拌式造口的肠壁浆肌层与腹壁肌肉的愈合更确切，可以抵抗更大的腹压6。2 .造口与腹膜的关系：造口与腹膜的关系可能影响造口旁疝的发生2,12,16-19o目前多数研究认为，腹膜外造口可以降低造口旁疝发生率06-19。Hino等1刀的回顾性研究显示,腹膜外造口旁疝的发生率显著低于经腹膜造口（造比41%,P=0.020Ota等口8研究
6、纳入327例患者,结果显示，与经腹膜造口相比，腹膜外造口可以降低造口旁疝发生率（1.9%比17.1%,PvQO1.1.uo等19的荟萃分析也指出，腹膜外造口与造口旁疝发生率降低有关（RR=0.14,95%C1.=O.040.52,P=0.003分析腹膜外造口旁疝发生率较低可能是由于：（1）腹膜外造口时，造口肠管经腹膜外间隙引出腹壁，避免肠管与侧腹膜之间再次形成间隙；（2）腹膜外造口时不切开腹膜，腹膜与结肠无需缝合固定，系膜及周围组织对肠管的牵拉作用减小，造口肠管固定性增加19-20。3 .腹壁造口位置造口位置通常选择在腹直肌旁或经腹直肌。有研究认为，经腹直肌与腹直肌旁造口旁疝发生率可能没有显著
7、差别21。但Shiraishi等22回顾性地纳入153例肠造口患者，发现经腹直肌造口可以降低造口旁疝的发生率（P=0.005Sjodah1.等23研究也认为，经腹直肌造口旁疝的发生率低于腹直肌旁造口（3%比22%原因可能是腹直肌较厚且其前后鞘易与肠管固定，可能增加造口旁腹壁强度，但关于造口在腹壁的最佳位置目前仍缺乏高质量研究。4 .造口孔径：造口孔径大小与造口旁疝的发生率密切相关24-2刀。Hotouras等24通过CT测量了43例永久性结肠造口孔径，发现造口旁疝的孔径显著大于未发生造口旁疝（35mm比22mm,P=0.0001Hong等25认为孔径3Cm的造口旁疝发生率显著增加。NiU等13
8、的荟萃分析纳入了16项研究，结果显示，孔径较大是造口旁疝的独立危险因素（OR=2.8,95%CI=1.78-4.42目前对于造口孔径的最佳大小尚无定论2。Pi1.grim等26建议，将可容纳两根手指大小作为结肠造口的孔径大小。Martin和FOSter27建议，回肠造口的直径为2cm,结肠为1.5cmo目前认为，在不造成肠管缺血和造口梗阻的情况下，尽可能缩小腹壁造口的大小，可能有助于预防造口旁疝。（二）手术时长因素手术时间过长也可能增加造口旁疝的发生率9,28。Pennings等9研究纳入65例永久性结肠造口患者，随访1年以上，其中30例（46%）发生造口旁疝，分析显示，手术时间过长是导致造口
9、旁疝的独立危险因素(P=0.0051HUSSein等28也认为，腔镜手术长时间维持气腹压力可能损伤腹壁，导致腹壁强度下降，增加造口旁疝发生率。此外，腹腔粘连、肥胖等增加手术难度，延长手术时间，可能出现造口定位困难、造成孔径过大或腹壁损伤，容易引起造口旁疝。(三)患者自身因素患者自身因素与造口旁疝的发生有着密切关系29-30。肥胖和腰围较大的患者腹压大，皮下脂肪层较厚，腹壁纵向张力增加，腹腔内容物易通过腹壁缺损向外突出29。女性和老年患者腹壁肌层薄弱，难以有效保护造口形成的腹壁缺损30。Pennings等9研究发现，慢性阻塞性肺病是造口旁疝的独立危险因素(HR=6.4,95%C1.=1.922.
10、0,P=0.003),可能与慢性咳嗽导致腹压增大有关。而营养状况差及合并糖尿病的患者，由于组织修复能力差，造口感染率高，腹壁切口愈合不良，腹壁强度下降，会增加造口旁疝发生率31。三、造口旁疝的预防预防造口旁疝对提高患者术后生活质量至关重要，是外科医师面临的巨大挑战。本文从预防性放置补片以及围手术期处理两方面探讨造口旁疝的预防。(-)预防性放置补片1.预防性放置补片的争议：术中放置补片预防结肠造口旁疝目前存在争议2,32部分研究认为，预防性放置补片可能降低结肠造口旁疝发生率33-3501.ambrecht等34纳入52例结肠造口患者的研究发现,与未放置补片相比，预防性放置补片的造口旁疝发生率显著
11、降低（6%比46%,P0.001FrigaUIt等35研究也发现，预防性放置补片可能与较低的结肠造口旁疝发生率有关（P=0.018一项荟萃分析认为，预防性放置补片可能促进肉芽组织生长，增加腹壁强度36。然而，近年来众多研究认为，预防性放置补片并不能降低结肠造口旁疝的发生率37-41。STOMAMESH研究前瞻性地纳入232例结肠造口患者，随访1年发现，预防性放置补片与未放置补片的造口旁疝发生率差异无统计学意义（24%比26%,P=0.748）37oPrudhomme等41的荟萃分析显示，预防性放置补片与未放置补片相比，术后2年造口旁疝发生率差异无统计学意义。上述争议可能与补片材料及补片位置的差
12、异有关。尽管存在争议，研究发现，预防性放置补片发生造口旁疝后症状轻微，需要手术修复率较低，补片可能与患者生活质量改善相关42。预防性放置补片可能不适用于回肠造口患者，目前尚无研究支持回肠造口术应用预防性补片。FrigaUIt等35在回肠造口时于腹直肌后放置补片，造口旁疝发生率增加（P=0.041）,认为原因可能是腹直肌后间隙较大，回肠容易通过缺损凸出形成造口旁疝。目前，关于回肠造预防性放置补片的研究较少，且样本量较小，无充分证据支持回肠造口预防性放置补片。2.补片材料的选择：常用的补片材料包括合成补片和生物补片。合成补片的不可吸收和张力大等特点可减少造口旁疝的发生，但抗感染能力差，可能出现补片
13、侵蚀现象；生物补片具有较强的生物相容性，可促进血管形成和组织愈合，抗感染能力较强。目前，仍然缺少补片材料类型对造口旁疝影响的随机对照试验。部分荟萃分析认为，预防性放置生物补片的效果可能不优于合成补片43-44。Cross等43的荟萃分析发现，补片材料不影响造口旁疝的发生。Mohiuddin等44的荟萃分析纳入13项随机对照研究,发现与未放置补片相比,合成补片显著降低造口旁疝发生冢P0.01）r而生物补片与未放置补片相比，造口旁疝发生率差异无统计学意义。生物补片预防造口旁疝效果不理想的原因可能是，其在脱细胞处理时三维网状支架结构遭到破坏45。因此，应尽可能选择大孔径、轻量型合成补片，术中需严格注
14、意无菌操作，避免术后感染。（二）围手术期护理围手术期护理对造口旁疝的预防起到重要作用42。术前戒烟可避免患者咳嗽导致腹压过大；肥胖患者减重，可避免腹壁长期处于高张力状态；糖尿病患者需严格控制血糖，避免因造口周围组织愈合不良导致造口旁疝30o术前建议患者适量运动、改善心肺功能以增加手术耐受性，术后适时进行腹部肌肉锻炼增加腹壁强度。Berrios-Torres等46认为，术前肠道准备可能减少造口部位感染发生，避免缝线断裂引起造口旁疝。B1.and和YoUng47研究发现,术前造口定位的患者造口旁疝发生率为3.8%,而未进行术前造口定位的患者造口旁疝发生率为24.5%,故建议常规在术前进行造口定位。
15、术后正确使用造口腹带同样可减少造口旁疝的发生48。四、预防造口旁疝修补术后复发外科修补是治愈造口旁疝的唯一有效方法，但其术后复发率远高于切口疝和腹股沟疝修补术2。为降低造口旁疝修补术后的复发率并减少手术创伤,目前常用腔镜下补片修补造口旁疝2,49-50。根据补片放置方法不同，腔镜下补片修补主要包括Keyho1.e法和Sugarbaker法。DeAsis等51荟萃分析纳入15项研究，发现Sugarbaker的造口旁疝复发率10.2%(95%CI3.9-19.0)睡割氐于KeyhOIe淡17.4%95%CI5.526.9)0Sugarbaker法将补片平铺在造口周围，可恢复腹壁的完整性，降低复发率，因此受到推荐52。造口肠管与腹壁所成角度较大或肠管较短的情况推荐Keyho1.e法，确保Keyho1.e补片孑1.a大小合适是预防复发的关键，过小容易挤压肠管，过大则不能完全覆盖周围组织。SUgarbaker法需注意固定补片时钉合确切，肠管两端补片需钉合在肌筋膜层，否则肠管疝入补片与肠管或腹壁肌筋膜层之间的间隙易引起复发49-53。五、小结综上所述,造口旁疝是肠造口术后常见但棘手的并发症，诊断依靠体格检查和腹部CTo结肠造口、经腹膜造口、腹直肌旁造口、造口孔径较大、手术时间较长及患者自身因素可能是造口旁疝的危险因素。围手术期护理可预防造口旁疝。放置补片预防造口
