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1、2022连续性肾脏替代治疗的抗凝管理指南(全文)【摘要】连续性肾脏替代治疗(continuousrena1.rep1.acementtherapy,CRRT)是一项持续的血液净化技术，血液经过体外循环时可导致血小板活化并激活内源性、外源性凝血途径导致体外循环凝血发生，不仅导致CRRT治疗中断、治疗效率下降、血细胞消耗，而且导致血管通路并发症增加、医疗费用增加及医源性感染的风险增加。因此，安全有效的抗凝策略在CRRT过程中显得尤为关键。故而，中华医学会肾脏病学分会成立了CRRT抗凝管理指南工作组。指南工作组通过对此领域文献的系统全面检索、数据分析及专业讨论，从CRRT抗凝评估与监测、局部枸椽酸抗
2、凝CRR1.系统性抗凝CRRT及无抗凝剂CRRT4个方面构建了CRRT的抗凝管理指南。该指南基于CRRT抗凝的循证医学证据及临床经验，有利于规范CRRT抗凝技术，减少CRRT患者的抗凝相关并发症，延长体外循环寿命。【关键词】连续性肾替代疗法；血液凝固；抗凝药；指南；局部枸椽酸抗凝连续性肾脏替代治疗(continuousrena1.rep1.acementtherapy,CRRT)被广泛应用于临床危重症的救治。体外循环的凝血是CRRT所面临的一个重要问题，频繁的凝血不仅会缩短宝贵的治疗时间，增加治疗成本和医护人员的工作量，同时会造成患者丢失较多的血液和需要更多地输血，因此，减少体外循环的凝血、延
3、长滤器及管路的寿命具有重要的临床意义。为防止血液在体外凝固，需进行预防性抗凝治疗。抗凝剂能很好地预防体外循环凝血的发生，但过度抗凝又会导致出血，因而，理想的抗凝措施应该易于实施和监测，且具有较少的不良反应和较高的成本效益。但是目前国内尚没有关于CRRT抗凝的指南，使得CRRT抗凝无行业标准可循。CRRT作为急危重症患者治疗的重要组成部分，目前有必要且有条件基于循证证据和专家意见制订CRRT抗凝的管理指南,以合理利用CRRT抗凝技术，规范国内CRRT临床操作。2020年5月中华医学会肾脏病学分会成立了CRRT抗凝管理指南小组，其成员由肾脏内科及重症医学科构成。指南小组通过召开网络工作会议，讨论指
4、南相关问题。根据既往工作经验、会议讨论和互审结果，确定了CRRT的抗凝管理指南应包括4个方面内容，即CRRT抗凝评估与监测、局部枸襟酸抗凝CRRT、系统性抗凝CRRT及无抗凝剂CRRTo指南小组继而成立专题组，每个专题组由2名或3名成员组成，负责其中一个方面的内容，完成相关文献的查阅、意见收集和指南条目撰写初稿。每个专题组有1名成员负责专题内涵的科学性、临床定位以及与其他专题的协调一致性。经过6轮网络会议的讨论，指南小组最终形成了4个专题的CRRT抗凝管理体系。参考推荐意见分级的评估、制定及评价(gradingofrecommendationsassessment,deve1.opmentan
5、deva1.uation,GRADE)方法W确立本指南的证据质量及推荐强度原则(表1),根据CRRT抗凝管理指南条目的理论依据、科学性、创新性及可行性进行综合考虑，对推荐意见的强度和循证医学证据的质量进行评估，基本符合GRADE系统证据质量及推荐强度原则。于2020年7月起，CRRT抗凝管理指南小组召开多次指南会议集中讨论,记录每位发言者对指南的意见和建议。随后，4个专题小组对指南初稿进行互审，所有参与专家针对每个指南条目进行点评并提出修改建议。接着，指南小组根据互审意见，再次修改及增补最新文献，并于2021年8月完成CRRT抗凝指南的撰写工作。1本指南的证据质录及推荐强度级别证据评价及来源推
6、荐强度I级（强推荐）级（弱推荐）HI级（无推荐）证据阪母A级B级C级D级肯定有效、无效或有害,明确利大于眸.18于A级证据或专家高度致的指南可能有效、无效或有害,利弊不确定或利弊相当,基于B、C级证据或专家共设不的定有效、无效或有害.嘉干D级证据或专家共识多个随机对照试验的ME分析或系统评价；多个随机对照试验或I个样本最足够的隋机对照试就（高质Iit）至少1个较高痂珏的随机对照试验员未随机但没计良好的对照试脸,或设计良好的队列研究或病例对照研究无同期时照的系列病例分析或专家共识一、CRRT抗凝评估与监测推荐意见1.患者需要CRRT之前，推荐应先全面评估患者抗凝带来的可能获益及风险，再决定抗凝剂
7、的使用种类及方法，并根据患者的病情变化动态调整抗凝方案（IA）。2.对于没有合并活动性出血及凝血功能障碍，且未接受系统性抗凝药物治疗的患者，推荐在CRRT时使用抗凝药物（IB）。推荐意见3.进行CRRT时，只要患者无使用枸椽酸禁忌，推荐使用局部枸襟酸抗凝，而不是肝素(IA)。4.进行CRRT时，如果患者存在使用枸梅酸禁忌且无出血风险，建议使用普通肝素或者低分子肝素抗凝，而不是其他药物(C)。推荐意见5.对于合并出血风险且未接受抗凝药物治疗的患者，进行CRRT时，只要患者无使用枸椽酸禁忌，建议使用局部枸椽酸抗凝，而不是无抗凝剂模式(B)。6.对于合并出血风险且未接受抗凝药物治疗的患者，进行CRR
8、T时，建议不使用局部肝素化的方式抗凝(IA)。推荐意见7 .对于合并肝素相关性血小板减少症(heparin-inducedthrombocytopenia,HIT)的患者，推荐停用所有正在使用的肝素类药物(IA),并建议使用血栓抑制剂如阿加曲班(argatroban)或来匹卢定(IePirUdin)或者Xa因子抑制剂如达那肝素(danaparoid)或磺达肝癸钠(fondaparinux),而不是其他抗凝药物或无肝素抗凝方式(C)。推荐意见8 .合并肝硬化或肝衰竭患者在严密监测下可考虑使用局部枸襟酸抗凝，建议治疗模式采用连续性静脉-静脉血液透析(continuousvenoveoushemod
9、ia1.ysis,CVVHD)或者连续性静脉-静脉血液透析滤过(continuousvenovenousKemodiafi1.tration,CVVHDF)(IC)o二.局部枸檬酸抗凝CRRT推荐意见9.在局部枸椽酸抗凝中需要监测两种钙离子浓度：体外循环钙离子浓度保持在0.250.40mmo1./1.可以达到良好的局部抗凝效果（C）；体内钙离子浓度保持在正常生理范围1.1.1.3mmo1.1.（HC）。推荐意见10 .局部枸椽酸抗凝时，每日至少监测1次血清总钙水平，血清总钙与钙离子比值2.1,应考虑枸椽酸蓄积的可能性；比值2.5应高度怀疑枸襟酸蓄积建议停用局部枸椽酸抗凝,改用其他抗凝方式（C）
10、对于高乳酸血症（4mmo1./1.）,不推荐采用局部枸椽酸抗凝（C）o推荐意见11 .局部枸椽酸抗凝时，建议采用床旁快速血气分析仪检测钙离子浓度，但应注意不同血气分析仪对测定值的干扰，特别是滤器后钙离子的测定值存在较大差异，需根据临床抗凝效果设置不同的靶目标值（C）。12.局部枸椽酸抗凝时，建议初始2h监测体内及滤器后钙离子水平，稳定后每68h进行动态监测；对存在枸椽酸蓄积风险的患者可缩短监测间隔时间（D）。13.局部枸椽酸抗凝时，可采集滤器前体外循环管路中的血液用于测定PH值及电解质浓度；但双腔导管出口及入口端与体外循环管路反接时，建议直接采集外周血（B）。推荐意见14.局部枸椽酸抗凝时，建
11、议使用传统无钙置换液，也可使用含钙置换液（UB）。15.局部枸椽酸抗凝时，若采用预充枸襟酸的置换液，建议采用前稀释的补入方式(IIC)。16.局部枸椽酸抗凝时，建议采用4%枸椽酸钠抗凝液，也可采用ACD-A血液保存液(UC);对于血糖10mmo1./1.时，不建议使用ACD-A血液保存液(C)。推荐意见17 .局部枸襟酸抗凝时建议使用CVVHDF及CVVHD治疗模式，若使用CVVH,应保证滤过分数控制在25%30%以内(HC)。18 .局部枸襟酸抗凝时，采用1.5mmo1./1.的含钙置换液时，仍然需要外周或体外循环回路补充钙离子，起始钙离子补充速度建议为1.0mmohh-i1.1(C)o三、
12、系统性抗凝CRRT推荐意见19 .以普通肝素作为抗凝剂时，建议首剂量为20003000IU(30-40IUkg),维持剂量为510IUkgThr(UD)。建议监测活化部分凝血活酶时间(activatedpartia1.thrombop1.astintime,APTT),目标是维持APTT延长至基础值的1.21.5倍或达到4560s(B)o20 .以达那肝素、那屈肝素等类肝素作为抗凝剂时，建议首剂量为15-25IUkg,维持剂量为5IUkgih以依诺肝素等低分子量肝素作为抗凝剂时，建议首剂量为30-40IUkg,维持剂量为35IUkgTh。建议监测抗凝血因子Xa活性，目标值为0.250.35IU
13、m1.o(C)推荐意见21 .以阿加曲班作为抗凝剂时，建议首剂量为0.10.2mg/kg,维持剂量为0.1mgkgh-,对于肝衰竭患者减量至0.05mgkgh-i(C),建议维持APTT延长至基础值的1.21.5倍或达到4560s(C)o22.以甲磺酸蔡莫司他(nafamostatmesy1.ate)作为抗凝剂时,可应用于出血高危患者(B),建议首剂量为0.10.5mg/kg,维持剂量为01.0.5mgkg-ih,建议维持APTT延长至基础值的1.21.5倍或达到4560s(C).四、无抗凝剂CRRT推荐意见23.对于有严重凝血功能障碍、严重活动性出血、有抗凝剂使用禁忌的患者，推荐行无抗凝剂C
14、RRT,但应警惕体外循环管路及滤器凝血的发生(IA)。24.建议用肝素生理盐水对管路和滤器进行预冲，再用不含肝素的生理盐水冲洗管路，防止患者全身肝素化(I1.IC)。25.成人患者行无抗凝剂CRRT时，在血管通路通畅的前提下，建议血流量大于200m1./min(B)o26.建议置换方式为前稀释(HB),也可采用前后联合稀释治疗模式(me)。27.透析中不建议以生理盐水冲洗管路来达到避免滤器凝血的目的(B)。来源：中华医学会肾脏病学分会专家组.连续性肾脏替代治疗的抗凝管理指南J.中华肾脏病杂志，20221.38(11):1016-1024.DOI:10.3760441217-20220620-00149.
