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1、2022年12月20日，美国国立综合癌症网络（prehensivecancernetworkzNCCN）公布了2023NCCN妊娠滋养细胞肿瘤临床实践指南（第1版）。与2022第1版指南相比，流程图有改变，但讨论部分未进行更新。现对新版指南进行简要介绍及讨论。1. 2023年指南主要更新1.1 葡萄胎部分更新（1）在标题处去除了非侵蚀性，只保留葡萄胎。（2）监测：对于初始治疗后连续3次人绒毛膜促性腺激素（humanchorionicgonadotrophin,hCG）阴性者,考虑每3个月检测1次hCG,共6个月。（3）脚注C修改为：必要时考虑加用氨甲环酸。1.2 葡萄胎后妊娠滋养细胞肿瘤（po
2、st-mo1.argestationa1.trophob1.asticneop1.asia,post-mo1.arGTN）部分更新经评估无子宫外转移且世界卫生组织（WHO）预后评分4分者考虑再次刮宫。13妊娠滋养细胞肿瘤部分更新（1）低危型GTN更改为联合方案者，hCG正常后巩固23个疗程，去除了首选2个疗程。（2）高危型GTN或IV期患者，化疗后hCG未下降至正常，包括以下3种情况：hCG呈低水平平台、缓解后复发、以及对EMA/CO方案反应不好后续治疗的选择包括：EMA/EPEP/EMA；或对EP/EMA不耐受患者，可选用含博来霉素、异环磷酰胺或紫杉醇的以铀类为基础的方案，以及可能的情况下同
3、时考虑切除化疗耐药病灶。(3)胎盘部位滋养细胞肿瘤(p1.acenta1.sitetrophob1.astictumor,PSTT)/上皮样滋养细胞肿瘤(epithe1.ioidtrophob1.astictumor,ETT):随访监测部分将mPET-C更改为mFDG-PET-CTmo1.4 GTN的系统治疗(1)高危GTN的初始治疗推荐方案EMA/EP和EP/EMA中的顺柏剂量从6075mgm2更改为75mgm2o(2)高危GTN免疫治疗部分将帕姆单抗和纳武单抗作为首选的PD-I抑制剂。1.5 妇科疾病幸存者指导原则增加了关于后续妊娠的内容。推荐：在孕早期行超声检查确认宫内妊娠；胎盘行病理学
4、评估；产后6周检测hCG,以证实降至正常水平。2指南的主要内容2.1 葡萄胎的初始治疗对于葡萄胎患者，首先需要进行全面的病史采集及体格检查，推荐的辅助检查包括盆腔超声、胸部X线检查(如果胸部X线提示转移,则行胸部/腹部/盆腔CT和脑部MRI检查，并且在初次清宫后即按照妊娠滋养细胞肿瘤处理)、hCG定量检测、全血细胞分析、肝肾功能、甲状腺功能、血生化检查及血型筛查。如果hCG升高而影像学未发现疾病证据，考虑可能存在黄体生成素(1.uteinizinghormonez1.H汶叉反应、垂体分泌的hCG或幻影hCG。此时需要与实验室检测人员沟通，采用连续稀释法或比较血清和尿液hCG,以鉴别幻影hCGo
5、如果Rh阴性，需要给予抗D免疫球蛋白。治疗前可根据患者有无生育需求选择：（1）负压吸宫和刮宫术，最好在超声监测下进行，以减少子宫穿孔的机会。（2）全子宫双侧输卵管切除术。2.1.1 负压吸宫和刮宫术先吸宫，然后用最大号刮匙刮宫。吸宫开始后可使用促子宫收缩药物，必要时加用氨甲环酸。尽管有证据表明，清宫术时行预防性化疗可将葡萄胎后GTN的发生率降低3%8%,但目前对于预防性化疗仍有争议。有证据表明，对于有恶变高危因素的完全性葡萄胎患者，预防性化疗可降低其进展为GTN的概率。指南指出，有发生葡萄胎后GTN高危因素且无法进行hCG随诊或hCG随诊结果不可靠的患者，可考虑在清宫时给予甲氨蝶聆（metho
6、trexate,MTX）或放线菌素D（dactinomycin,Act-D）预防性化疗。发生葡萄胎后GTN的高危因素包括：年龄40岁，hCG100000U/1.,子宫异常增大，黄素化囊肿直径6cmo2.1.2 全子宫双侧输卵管切除术对于无保留生育要求的葡萄胎患者，可考虑行全子宫双侧输卵管切除术。对于获得的组织需要进行组织病理学检查和基因分型。一方面有助于证实良性、非侵蚀性葡萄胎的诊断；另一方面可以分流出进展为葡萄胎后GTN的低危患者（即部分性葡萄胎患者），使其避免接受不必要的预防性化疗。2.1.3 随访经清宫或全子宫切除诊断为完全性或部分性葡萄胎后需要进行正规的随访。初始治疗后1个月进行病史采
7、集和体格检查；治疗后每12周行hCG检测直到正常，然后继续检测hCG至连续3次正常后，考虑每3个月1次，共6个月。在监测过程中，如hCG水平处于平台或上升，则按葡萄胎后GTN处理。规律的随访能够早期发现GTN,从而减少多药联合化疗的应用。葡萄胎患者治疗后建议全身激素避孕（首选口服避孕药）,与宫内节育器（intrauterinedevices,IUDs相比其可以抑制内源性1.H和卵泡刺激氯fo1.1.ic1.e-stimu1.atinghormone,FSH）,而这2种激素可能干扰低水平hCG的检测。2.1.4 葡萄胎后GTN的诊断具有下述条件之一即可诊断葡萄胎后GTN:（1）hCG水平至少3周
8、连续4次测定呈平台（10%）。（2）hCG水平至少2周连续3次测定上升（10%）。（3）组织病理学诊断为绒毛膜癌、PSTTETTo（4）出现转移病灶。2.1.5 葡萄胎后GTN的初始治疗治疗方法需依据临床特征、诊断手段以及病灶部位而定。依据hCG变化诊断的葡萄胎后GTN,在治疗前需要进行病史采集和体格检查（包括盆腔检查），以及盆腔多普勒超声和胸部X线检查或胸部/腹部/盆腔CT,确定国际妇产科联盟（FIGO）分期及预后评分。盆腔多普勒超声用于排除妊娠，测量子宫大小，确定子宫内肿瘤的体积和血供。若胸部X线检查正常，则不需要进行其他影像检查即可开始治疗；若胸部X线检查提示转移，则需要进行胸部/腹部/
9、盆腔CT和脑部MRI检查。初始治疗方法根据是否存在子宫外转移而定。若无子宫外转移，有3种治疗选择：（1）WHO预后评分4分者，考虑再次刮宫。（2）单药化疗（MTX或Act-D）（3）全子宫双侧输卵管切除术。治疗后每2周检测1次hCG,直至连续3次正常，然后改为每个月检测1次，连续监测6个月。若监测过程中hCG持续高水平（平台或上升），则需要根据患者对初始治疗的反应及hCG升高水平选择化疗方案（见下文23.1.1部分）。若存在子宫外转移，则根据预后评分及FIGO分期分为低危型和高危型，再给予相应方案化疗。依据组织病理学诊断的绒癌、PSTT/ETT和（或）出现转移性病灶的GTN,直接按照GTN处理
10、。2.2 GTN的分期和预后评分系统采用FIGO分期系究见表1）和预后评分系统（见表2）。表1妊娠滋养细胞肿瘤的FIGO分期期别描述IW肿瘤局限于子宫期肿榴直接扩散或转移到其他生殖结构（卵巢、输卵管、阴道、阔韧带）mw肺转移IV期所有其他部位的远处转移表2妊娠滋养细胞肿痛的预后评分系统预后因索危险评分（分）0124年龄（岁）40一前次妊娠简萄胎流产足J1.产距前次妊娠的时间间隔（月）12治疗前hCG水平（UZ1.）10,IO3-IO4IO4-IO5最大肿瘤径线,包括子宫5一病灶（Cm）转移部位肺睥、肾胃肠道脑、肝转移病灶数目（个）O1-45-88既往化疗失败史一-单药两药及以上总分注:每个预后
11、因素的评分相加得出的总分为FIGO预后得分.v7分为低危,含7分为高危;原始资料来源为施普林格国际出版社出版于2017年的第8版AJCC癌症分期于册2.3 妊娠滋养细胞肿瘤的初始治疗治疗前需要进行下列检查：（1）病史采集和全面体格检查，为避免出血的风险，不要对下生殖道可见病灶进行活检。（2）全血细胞分析、肝肾功能、甲状腺功能和生化检查。（3）影像学检查：胸、腹和盆腔增强CT（如果有增强的禁忌证，可考虑进行其他的影像学检查如MRI）,以及盆腔超声或MRIo若有肺转移，则应考虑同时存在脑转移的可能性，故行脑部增强MRI（首选）或增强CT检查。（4）hCG测定：若hCG升高但影像学检查未发现疾病证据
12、，考虑可能存在1.H交叉反应或幻影hCG（指由于人体内存在能与动物抗体结合的嗜异性抗体，从而造成的假性低水平升高的hCG）,此时需要与实验室检测人员沟通，采用连续稀释法或比较血清和尿液hCG以鉴别幻影hCG。若hCG升高但高糖基化hCG正常，则可能提示为静止期GTN,不需要进一步治疗。（5）确定FIGO分期和预后评分。（6）组织病理学评价。NCCN工作组推荐将组织病理学评价作为初始评估的一个部分，原因在于不同GTN亚型的推荐治疗存在很大差异。因此，为避免对患者进行不必要的治疗并使其达到最佳预后，必须进行精准诊断。根据上述检查可将GTN大致分为以下3种情况:（1）低危GTN,即预后评分7分者。（
13、2）高危GTN,即预后评分7分或IV期者。（3）中间型滋养细胞肿瘤（intermediatetrophob1.astictumors,ITTs）,即PSTT和ETT,它们不适合应用预后评分系统。2.3.1 低危GTN的治疗用单药方案化疗，可选择的药物包括MTX和Act-Do1.1.1 1治疗中监测在开始每疗程治疗前监测hCG,每2周1次，根据hCG水平变化指导后续处理。在治疗及监测过程中可能出现以下3种情况：（1）化疗后hCG下降至正常，然后继续化疗23个疗程（首选3个疗程），停止化疗。（2）对初始化疗反应好，但随后hCG下降呈平台（经过3个疗程化疗后，hCG水平下降10%）或下降后再次上升（
14、hCG1000U/1.）,则可更改为初始治疗时没有使用过的另一种单药方案。如果之前用MTX可更改为ACt-D之前用ACt-D可更改为MTXo若病灶局限于子宫且无生育要求时，可考虑同时行全子宫双侧输卵管切除术，即使存在卵巢黄素化囊肿，手术时也可以原位保留双侧卵巢。更改治疗方案后，如hCG下降至正常，继续化疗23个疗程（首选3个疗程），停止化疗；如hCG水平呈平台（经过2个疗程化疗后，hCG水平变化10%）或上升（经过1个疗程化疗后，hCG水平上升10%）,则需再次评价转移情况并改为依托泊昔、MTX、Act-D.环磷酰胺和长春新碱（EMA/CO）联合化疗。（3）对初始化疗反应好，但随后hCG水平快
15、速上升（hCG1000U1.）或对初始化疗反应不好（经过3个疗程化疗后,hCG水平呈平台，变化10%;或者经过2个疗程化疗后，hCG水平上升10%）,则需将单药化疗更改为EMA/CO联合化疗,并再次评价转移情况，并考虑行全子宫双侧输卵管切除术。更改为联合化疗方案后，如hCG下降至正常，继续化疗23个疗程，停止化疗;如hCG水平呈平台（经过2个疗程化疗后，hCG水平变化10%）或上升（经过1个疗程化疗后，hCG水平上升10%）,则需改用粕类为基础的化疗方案，并且在可能的情况下，考虑手术切除耐药病灶，尤其是子宫切除术和肺叶切除术。第（2）和第（3）两种情况的治疗考虑咨询妊娠滋养细胞疾病管理中心的专家。1.1.2 2随访及避孕每个月监测hCG,持续12个月。对于葡萄胎后GTN和绒毛膜癌患者,hCG是一个可靠的肿瘤标志物，因此在hCG正常后的随访过程中不推荐行影像学检查。患者需采取避孕措施,首选口服避孕药。23.2 高危GTN的治疗采用EMA/CO方案化疗，考虑咨询妊娠滋养细胞疾病管理中心的专家。有脑转移者，可考虑:（1）增加MTX和甲酰四氢叶酸的剂量。（2）考虑头颅放疗，头颅立体定向放疗
