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1、2023子宫内膜癌手术病理分期进展（全文）子宫内膜癌是常见的妇科恶性肿瘤。随着近年来社会人口老龄化的进展、环境污染、生活方式改变（肥胖、高血压、糖尿病等发病率增高）及病毒感染，国内子宫内膜癌发病率及检出率逐年上升，并呈年轻化趋势。手术作为子宫内膜癌患者的重要治疗方式而被广泛应用，目前常用的子宫内膜癌手术方式包括传统开腹手术、腹腔镜手术、单孔腔镜手术、机器人手术系统等。岁末年初，妇产科在线邀请到陆军军医大学第一附属医院王延洲教授为广大妇产科同道分享子宫内膜癌手术-病理分期进展。子宫内膜癌是欧洲和北美最常见的妇科恶性W瘤，是中国居宫颈癌之后第二常见的妇科恶性肿瘤。2020年全球新增子宫内膜癌病例数
2、41.7万例,估计死亡9.7万例。在过去的几十年里，子宫内膜癌发病率逐年上升，预计到2040年全球将有60.8万新发病例，死亡15.8万人1,2。国际妇产科联盟（Internationa1.FederationofGyneco1.ogyandObstetrics,FIGO）分期系统是子宫内膜癌诊断和治疗的基础。既往子宫内膜癌FIGO分期系统采用临床分期，并为两分类法，即I期局限于子宫，II期扩散至子宫以外。该分期系统经过多次修订，主要基于1988年GOG33研究结果，从临床分期转变为手术-病理分期3,4。2009年进一步修订后沿用至今。FIGO手术-病理分期需行全面分期术，即切除子宫、输卵管、
3、卵巢及盆腹腔淋巴结,并对其进行病理学评估,据此判断肿瘤转移情况。此分期对患者的肿瘤学预后和后续辅助治疗具有指导意义。全面分期术作为一种有创操作，和其他肿瘤手术一样，微创、有效且不影响患者生存结局是其最终目标。随着技术的不断进步以及器械的日益完善，学者们从两方面对子宫内膜癌全面分期术进行优化，一是手术路径方面，二是淋巴结切除范围方面。本文拟就近年来微创理念在子宫内膜癌手术-病理分期中的进展阐述个人观点,权作抛砖引玉之拙见，不当之处敬请讨论匡正。O1.子宫内膜癌手术路径方面的微创进展(-)腹腔镜子宫内膜癌全面分期术腹腔镜手术是微创手术的代表，因其术野清晰、操作精细、创伤小、术后恢复快及术后病率低等
4、优点，获得了广大医生和患者认可。腹腔镜在妇科肿瘤中的应用就起始于子宫内膜癌全面分期术。1.AP2及1.ACE等多项随机对照试验表明，与开腹手术相比，腹腔镜子宫内膜癌手术分期的围术期和术后并发症发生率更低，且不会对肿瘤结局产生不良影响。Cochrane系统评价也得出相同结论。但2018年关于子宫颈癌腹腔镜手术的1.ACC研究显示，接受腹腔镜广泛子宫切除术的患者复发率和死亡率更高。之后世界范围内针对妇科肿瘤微创手术是否存在潜在风险展开了广泛讨论，这也波及到子宫内膜癌微创手术。讨论的焦点主要集中在举宫器使用是否对患者肿瘤学结局有不利影响，但相关研究并没有一致性结果。目前有两项较大型的回顾性研究,一项
5、是2017年发表在AmJObstetGyneco1.上来自意大利的多中心回顾性研究。共纳入7个中心的951例患者其中579例行举宫器子宫切除术,372例行无举宫器子宫切除术。结果表明弹宫器组复发率为13.5%无举宫组复发率为11.6%P=0.37故该研究认为，使用举宫器不影响子宫内膜癌患者的生存结局。然而，2021年同样发表在AmJObstetGyneco1.杂志上来自西班牙的多中心回顾性研究，共纳入15个中心的2661例患者，其中1756例使用了举宫器,905例未使用举宫器。结果发现,举宫器组复发率为11.69%,未使用举宫组复发率为7.4%(P0.001),使用举宫器与较高的复发风险相关。
6、对于这一问题的争论还在继续，期待未来能有前瞻性随机对照研究给出证据等级更高的结论。(二)机器人子宫内膜癌全面分期术目前，欧美国家很多医疗中心采用机器人进行子宫内膜癌全面分期术，其数量甚至超过了传统腹腔镜。较多单中心或多中心研究显示，机器人行全面分期手术安全可行，围手术期结局和肿瘤学结局均好，但费用更高。在进行复杂操作，如腹主动脉旁淋巴结切除术、广泛子宫切除术时，或对于肥胖患者，机器人手术更有优势。一项数据库研究纳入1027例接受常规腹腔镜全面分期术和1437例接受机器人辅助下全面分期术的患者，发现两组的并发症发生率没有差异，机器人组手术时间更短且中转开腹率更低。但也有研究认为，若由腹腔镜操作熟
7、练的医生进行手术，常规腹腔镜手术并不逊于机器人手术。由于机器人手术成本较高,还需对其成本效益以及患者选择进行进一步研究刀。（三）阴式子宫切除术阴式子宫切除术不是子宫内膜癌患者的首选手术途径。阴式手术不能评估盆腹腔情况，不能切除盆腹腔淋巴结；阴式高位附件切除对医生也是一种挑战。但其不需要头低脚高位、气腹和全身麻醉，在年老、基础疾病重的患者中仍有一定适应证。回顾性研究显示，子宫内膜癌患者行阴式子宫切除术围术期并发症发生率较低，5-10年疾病生存率达80%或更高8。阴式子宫切除后，还可立即行肿瘤浸润深度评估及冰冻病理评估，按需进行腹腔镜下淋巴结切除术。有研究表明这种手术方式反而费用更低9。（四）单孔
8、腹腔镜子宫内膜癌全面分期术目前妇科开展的单孔腹腔镜手术（1.ESS）多是通过脐部单一切口进行手术，以达到近似无瘢痕的效果。单孔腹腔镜技术在妇科良性疾病中应用广泛，在恶性肿瘤中仍处于探索阶段。早在2012年就有回顾性研究对100例1.ESS子宫内膜癌分期手术患者的安全性和临床效果进行分析，其中48例接受盆腔淋巴结切除，27例接受腹主动脉旁淋巴结切除术。结果显示，淋巴结切除中位数分别为16枚（131）和7枚（228）,中位手术时间为129分钟（45-321）,中位出血量为70m1.（10-500m1.一例因行盆腔淋巴结切除术时损伤了闭孔神经中转开腹；一例因阴道旁出血中转为多孔腹腔镜10。其后还有较
9、多研究证实1.ESS手术用于子宫内膜癌全面分期是安全可行的。但也有学者指出，该种术式需要由具有丰富腹腔镜手术经验的医生完成，其相对于传统腹腔镜的优势还需要更多临床研究来加以证实。（五）VNOTES子宫内膜癌全面分期术经自然腔道内镜手术是一种新兴技术，经阴道自然腔道手术（VNOTES）是其中一种类型。妇科医生多具有阴式手术的经验，故在VNOTES手术上具有一定优势。VNOTES手术既具有阴式手术的优点，又避免了阴式手术难以完成高位附件切除和淋巴结切除的问题，另外还可以探查盆腹腔情况。2014年1.ee等首次报道将vNOTES应用于早期子宫内膜癌分期手术,3例均顺利地完成盆腔淋巴结清扫11。从20
10、17年开始,我们也将VNOTES技术应用于早期子宫内膜癌分期手术。2018年对15例病例进行初步总结,其中9例行盆腔淋巴结清扫，3例行前哨淋巴结活检，3例行盆腔淋巴结清扫+腹主动脉旁淋巴结切除术，均安全可行。同时发现相比系统淋巴结切除，前哨淋巴结活检更能平衡手术获益和风险12。2021年我们对74例患者进行了回顾性研究其中23例患者接受VNOTES手术，51例患者接受传统腹腔镜手术，两组的前哨淋巴结检出率和围手术期结局无显著性差异；而vNOTES组住院时间较短，并发症较少13。我们的研究进一步证实了这种创新方法的可行性和安全性，但患者的远期获益和肿瘤学结局仍需进一步探索。02子宫内膜癌淋巴结评
11、估的微创理念进展(-)子宫内膜癌淋巴结评估的争议与现状前文中已提到的GOG33研究是确定子宫内膜癌患者需要进行淋巴结评估的里程碑事件。该研究对肿瘤局限于子宫的内膜癌患者进行盆腔和主动脉旁淋巴结清扫，发现淋巴结转移的发生率与肿瘤分级和肌层浸润深度密切相关。在此后的30多年里，关于这些有肿瘤转移的淋巴结及其引发的辅助治疗是否影响患者的生存结局，学者们展开了热烈争论。有研究表明，盆腔和主动脉旁淋巴结切除术后患者生存率有所提高，特别是在高危型，如透明细胞癌、浆乳癌和G3子宫内膜样腺癌中14。然而，这些研究均不是随机对照试验（RCT）,证据等级较弱。有关此话题，不得不提到的是分别发表于2010年、201
12、5年和2017年的Cochrane系统评价,其中纳入了2项大型RCT（Kitchener研究和Panici研究）,对1945例患者进行随机分组。然而，其最终结论认为，并没有证据表明淋巴结切除术以及其后的辅助治疗可以降低先前诊断I期患者的死亡或复发风险，反而增加淋巴水肿/淋巴囊肿形成以及手术相关病率；也没有高等级证据显示淋巴结切除术对分期晚和复发风险高的患者生存结局的影响15-17。所以，尽管盆腹腔淋巴结评估是子宫内膜癌FIGO分期中的一部分，其临床价值还需要进一步探索。（二）个体化淋巴结切除术因淋巴结评估在子宫内膜癌患者治疗中的临床价值备受争议，使得研究者们开始思考，如何筛选适合的患者人群进行
13、淋巴结切除。目前较为公认的是对高危患者需进行淋巴结评估，包括（1）型肿瘤，即G3子宫内膜样癌及非子宫内膜样组织学类型（浆液型、透明细胞型、混合细胞型和未分化型）肿瘤；（2）术前影像学或术中评估显示肿瘤深层浸润（侵犯子宫肌层12）;（3）术前影像学或术中评估显示肿瘤较大（2cm）18而对于符合Mayo标准的低危患者，即组织学类型为G1-G2子宫内膜样癌、肿瘤2cm且子宫肌层浸润50%（根据临床检查或冰冻切片）者,淋巴结转移率5%,腹膜后淋巴结转移风险约为1%,可以不行淋巴结切除19。（三）前哨淋巴结评估前哨淋巴结是指肿瘤淋巴转移所到达的第一站淋巴结，可以用来评估肿瘤患者的淋巴结状态。通过注射示踪
14、剂（包括染料、荧光和核素等），根据淋巴结走行路径，判断前哨淋巴结并予以切除。前哨淋巴结切除逐渐成为一种新型的淋巴结评估技术，不仅降低了系统性淋巴结切除所带来的并发症发生率，同时保留了指导术后辅助治疗的价值，体现了微创理念。针对于早期子宫内膜癌患者的FIRES研究提示，前哨淋巴切除的敏感性达97.2%,阴性预测值（NPV）达99.6%20o前哨淋巴结除需常规HE染色外，还需进行病理超分期，以发现微转移及孤立肿瘤细胞病灶。有研究报道，病理超分期后，5%10%的患者手术-病理分期升级，常规HE染色为阴性的淋巴结中15%可发现微转移，5%发现孤立肿瘤细胞。但其对临床的指导价值还需进一步研究21,22。
15、前哨淋巴结活检术切除的组织少，降低了术中出血、神经损伤等风险，也降低淋巴囊肿和淋巴漏的发生率。目前，NCCN和ESMO指南均建议在子宫内膜癌患者分期手术中使用前哨淋巴结活检术。2022年新版子宫内膜癌临床实践指南更是在手术治疗上强调前哨淋巴结示踪的重要性，将前哨淋巴结示踪的推荐级别由可考虑修订为首选。小结对于子宫内膜癌手术-病理分期，无论手术技术还是淋巴结评估，微创理念一直贯穿其中。目前，腹腔镜手术已经成为子宫内膜癌患者治疗的标准手术路径，而1.ESS技术和VNOTES技术在该疾病中的使用使得更微创成为可能。在手术范围方面，根据患者的临床特征制定个体化的淋巴结评估方案，包括个体化淋巴结切除术和前哨淋巴结切除术，使得最佳治疗效果和最小手术创伤达到平衡。
