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1、2023注射用多种维生素(13)临床应用专家共识(全文)摘要：注射用多种维生素Q3)是一种同时含有9种水溶性维生素和4种脂溶性维生素的复方维生素制剂,临床主要用于接受肠外营养的成人和11岁及以上儿童维生素缺乏的预防。与注射用多种维生素(12)相比,注射用多种维生素Q3)添加了维生素K,因为维生素K在肠外营养中具有调节凝血、维持骨骼健康以及其他方面的作用。注射用多种维生素(13)最早于2003年在美国上市,但其中国上市时间为2020年末,国内临床医师用药经验较少。2015年,中华医学会肠外肠内营养学分会发布了维生素制剂临床应用专家共识，对各种临床场景下维生素的补充,以及维生素常用临床制剂的使用方
2、法均做了相应推荐。近年来,维生素在临床上的应用取得了许多新的进尾因此为促进中国医师规范使用注射用多种维生素Q3)提高对患者维生素代谢状况评估的认识及加强对维生素缺乏的了解,进一步推动我国注射用多种维生素研究的开展,中国抗癌协会肿瘤营养专业委员会根据我国营养诊疗现状、国内外发表的循证医学证据,建立各项指标的评价方法和内容,在2015年维生素制剂临床应用专家共识的基础上,结合国际上相关指南,通过专家共识法形成15条推荐意见,涉及注射用多种维生素(13)的必要性、全面性、临床应用,及维生素的检测和监测等方面。肠外营养(Parentera1.nutrition,PN)在临床上用于经胃肠道无法进食或无法
3、满足机体营养需求的患者,是肿瘤患者诊疗过程中经常使用的一种治疗方法。PN处方包含了葡萄糖、氨基酸、脂肪乳、矿物质和维生素等成分。维生素是人体所需六大营养素的一种,大多数以辅基或辅酶的形式参与机体的物质和能量代谢,缺乏时会增加患者营养风险或并发症。2015年中华医学会肠外肠内营养学分会发布了维生素制剂临床应用专家共识,对维生素的定义、缺乏高危人群、各种临床场景下维生素的补充推荐,以及维生素常用临床制剂的使用方法均做了相应推荐提高了临床医师对维生素的应用认识,进而提高临床营养治疗水平。近些年,维生素应用在临床中有了一些新的进展,需要进一步更新临床推荐。关于维生素制剂的选择方面,国际上可供临床选择的
4、多种维生素制剂主要有注射用多种维生素Q2)和注射用多种维生素(13),其差异主要在于前者缺少维生素Ko因维生素K在PN中具有调节凝血、维持骨骼健康以及其他方面的作用,多国权威机构推荐需在注射用多种维生素Q2)的基础上新增生理剂量的维生素Kz并调整维生素C、维生素B1.维生素B6、叶酸的剂量,由此形成注射用多种维生素(13)的推荐处方配比。注射用多种维生素Q3)最早于2003年在美国上市,但其中国上市时间为2020年末,国内临床医师用药经验较少,用药观念需要更新。为提高中国临床医师规范使用注射用多种维生素Q3),最大限度地提高其在PN应用的临床获益,中国抗癌协会肿瘤营养专业委员会(ChineSe
5、SocietyofNutritiona1.OnCo1.Ogy,CSNO)根据我国营养诊疗现状、国内外发表的循证医学证据,结合临床、药学、营养、护理等领域的专家经验和意见,围绕必要性、全面性、临床应用,及维生素的检测和监测等方面制订本专家共识。本共识参考中国临床肿瘤学会（ChineseSocietyofC1.inica1.OnCO1.ogy,CSCO）诊疗指南证据类别,依据循证医学证据和专家共识度形成证据类别,结合产品可及性形成推荐等级。证据类别高、可及性好,作为I级推荐;证据类别较高、专家共识度稍低,或可及性较差,作为级推荐;临床实用,但证据类别不高的,作为ID级推荐,见表Io表ICSCO诊疗
6、指南证据类别证据特征专家共识度类别水平来源IA高产造的mrta分析、大型随机时照临床研究一致共识（支持意见M80%）IB高严谨的meta分析、大型随机对照临床研究基本一致共U1.但争以小（支持意见60a80%）2A稍低一般质址的mrtu分析,小型机对照研究、设计良好的大型回顾性研究、病例对照研究一致共设（支持意见M80%）2B桁低一般质IIt的mrta分析、小型随机对照研究、设计良好的大型回顾性研究、病例对照研究基本一致共识,但争议小（支持意见6O%8O%）3低祚对照的羊将临床研究、病例报告、专家观点无共识,且争议大（支持意见60%）it：CSCO.ChinesieSorirtyOfC1.in
7、ieaIono1.Ogy.中国临床肿瘤学会O1推荐意见1：住院患者中存在不同程度的维生素缺乏,有条件应监测患者的血清维生素水平,维生素补充是临床营养治疗的必要部分。（2A,I级推荐）维生素是一类低分子有机化合物,也是维持人体正常生理功能所必需的微量营养素。维生素主要分为水溶性维生素（维生素B族、维生素C）及脂溶性维生素（维生素A、维生素D、维生素E及维生素K）,每种维生素在机体代谢中都发挥着特定的功能,与人体生长、发育、代谢等过程密切相关。不同维生素的水平紊乱会导致机体出现不同的疾病。例如洛隹生素A缺乏可引起贫血、抗感染能力降低、一系列眼部症状等;维生素D缺乏可导致骨软化病、牙周炎、自身免疫性
8、疾病等;维生素B2缺乏与糖尿病、肿瘤的发生发展密切相关1-3。疾病的发生发展反过来也可导致营养代谢改变,造成维生素不同程度的缺乏。据一项纳入14026例住院患者的研究显示,相比健康人群,住院患者血清维生素缺乏现象较为突出,且不同疾病患者中不同维生素缺乏程度存在差异4。维生素作为微量营养素,在体内不能合成或合成极微,须由外源供给。欧洲肠外肠内营养学会(EUroPeanSocietyforParentera1.andEntera1.NUtrition,ESPEN)于2015年明确提出以微量营养素为主的营养失调是营养紊乱的种类之一。中华医学会肠外肠内营养学分会(ChineSeSocietyforPa
9、rentera1.andEntera1.NUtritiOn,CSPEN)指南同样指出,维生素是人体必需营养素,参与多项代谢与功能,需要每天补充6。营养治疗时未补充维生素会影响患者的临床结局。有报道称,长期全肠外营养(tota1.parentera1.nutrition,TPN)、短肠综合征患者未添加维生素而发生韦尼克脑病、乳酸酸中毒等疾病,经静脉补充多种维生素后,患者临床症状明显改善7-10。因此,住院患者中往往存在不同程度的维生素缺乏,临床工作中应个体化监测患者的血清维生素水平,个体化补充维生素是营养治疗的必要组成部分。2推荐意见2:所有需要营养治疗的患者在开始实施营养治疗时,即应合理、全面
10、补充维生素,以满足机体对维生素的需求。(2A,I级推荐)患者需要肠内或PN治疗时,尤其在符合PN适应证情况下,患者胃肠功能障碍或丧失导致体内多种维生素吸收障碍,且疾病状态如危重状态、肿瘤和获得性免疫缺陷综合征(acquiredimmunedeficiencySyndrome,AIDS)相关性营养不良等也会导致维生素消耗及需求增加11。然而,临床上单独补充某一种维生素、水溶性维生素或脂溶性维生素均无法满足全面补充维生素及患者机体代谢的需求。因此,2015年CSPEN发布的维生素制剂临床应用专家共识指出,PN制剂方案中应常规添加静脉用多种维生素制剂12o美国医学会(AmeriCanMedica1.
11、ASSoCiatiOn,AMA)曾经也指出,不应使用单一维生素或不完整的维生素制剂,应使PN制剂中各种营养素全面、完整13。国际上临床营养相关指南中也强调全面补充维生素的重要意义,如美国肠外肠内营养学会(AmeriCanSocietyforParentera1.andEntera1.NUtrition,ASPEN)指出,若患者需要PN治疗,PN组方中蛋白质、能量、液体、电解质、维生素、微量元素的含量应该基于标准的营养素需要量,且确保平衡和完整14;澳大利亚肠外肠内营养学会(AUStraIaSianSocietyforParentera1.andEntera1.NUtrition,AuSPEN)
12、指出,PN一开始就要静脉补充复合维生素制剂15-16;ESPEN指出,从营养支持开始,应向所有接受医疗营养的患者提供足量的所有必需微量元素和维生素17,手术后需要实施PN的患者,应补充每日需要量的全部维生素18。根据美国食品药品监督管理局(FoodandDrugAdminiStratiOn,FDA)意见,创伤及烧伤急性期的患者对维生素有更大的需求量,应给予24支复合维生素制剂19。因此,所有需要营养治疗的患者在实施营养治疗时即应开始合理、全面补充维生素,以满足机体对维生素的需求。3推荐意见3:添加维生素K进入注射用多种维生素处方能够持续为患者提供每日所需摄入量的维生素K。(2A,I级推荐)维生
13、素K是一组结构类似的脂溶性维生素。维生素K1.(叶绿醍)是维生素K的天然植物形式,是人类维生素K的主要膳食来源包隹生素K2(甲基蔡醍)由人体消化道微生物菌群合成,也存在于发酵食品和动物产品中;维生素K3是一种合成维生素K化合物。维生素K是激活维生素K依赖性蛋白质(vitaminKdependentPrOteinS,VKDP)所必需的辅助因子。VKDP包括凝血因子(凝血酶原)、皿、IX、X和凝血蛋白US、M、Z0VKDP还包括骨钙(Y-碳-异谷氨酸)蛋白(骨钙素,bone-CarboxygIutamiCacid-containingProtein,BGP)、基质G1.a蛋白(matrixG1.a
14、proteinzMGP)x生长停滞特异性蛋白6(growtharrestspecificprotein6,GAS6)、G1.a富蛋白(G1.arichPrOtein,GRP)和骨膜蛋白(PeriOStin,POSTN),它们与骨骼和血管健康、新陈代谢、生殖功能以及抗肿瘤效应密切相关20-22。此外,维生素K还具有调节葡萄糖代谢的功能23。维生素K缺乏常见的原因是脂肪吸收不良(乳糜泻、短肠等)、营养不良、抗生素和抗凝剂(如华法林)治疗24。人体内维生素K状态与多种生理功能相关,它的缺乏可导致严重出血、骨骼发育不良、骨质疏松和心血管疾病增加风险等多种不良后果。由于维生素K在体内没有大量储存,因此临
15、床中补充维生素K是必要的。维生素K补充剂的适应证包括患有与维生素K相关的凝血障碍、吸收不良综合征以及无法维持足够的维生素K口服摄入量的患者,后者还包括腹部大手术后的患者,这类患者术后短时间无法进食,肠道菌群受损且使用抗生素治疗,这可能导致维生素K严重缺乏,从而导致出血25。根据欧洲食品安全局相关数据显示,维生素K的适宜摄入量(adequateintake,A1.)为1.g(kgd);根据美国医学研究所的推荐,成年男性应摄入120g,成年女性应摄入90g26o由于维生素K2生物利用率和生物有效性存在较大差异,缺乏相关数据,现有的维生素K食物成分数据库大多仅建立了维生素K1.的含量,多数数据仅针对
16、维生素K1.27,并且国际绝大多数复合维生素制剂中添加的是维生素K1.而非维生素K2由于肝脏疾病、凝血因子消耗增加以及膳食维生素K摄入量不足,接受TPN的患者对维生素K的需求增加28-29。TPN中定期添加维生素K可以降低凝血酶原时间延长的发生率30,反之,则可能升高其发生率31。此外，实验表明,维生素K的短期消耗已被证明会增加骨转换,因为代谢性骨病在该类患者中较为常见,因此,为PN患者补充维生素K可能特别重要32-33。此外,PN中维生素K的天然来源是脂肪乳剂中所含的叶绿醍。在不同脂质来源中,维生素K的含量可能在6g100g300g/IOog之间24。然而,含有维生素K1.的成人复合维生素制剂额外提供150g维生素K1.不仅能够满足所有患者的需求,而且在维持非凝固G
