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1、儿内科遗传代谢缺陷病诊疗规范2023版第一节糖原累积病第二节尿素循环障碍第三节戊二酸尿症H型第四节肾小管酸中毒第五节粘多糖病第六节肝豆状核变性第一节糖原累积病I型【ICD编码】E74.002【定义】糖原累积病I型（g1.ycogenstoragediseasetypeI,GSDI）是一组葡萄糖-6-磷酸酶系统缺陷所致的糖代谢异常的遗传性疾病。主要有GSDIa和GSDIb两亚型，Ia型约占80%,由于葡萄糖-6-磷酸酶催化亚单位（G6PC）先天性缺陷所致；Ib型约20乐由于葡萄糖-6-磷酸酶转运体（G6PT）缺陷所致。【病因】G6PC或G6PT基因突变，导致G6P系统的缺陷，6-磷酸葡萄糖不能进
2、一步水解成葡萄糖，造成空腹低血糖；其次，当外源性葡萄糖耗尽时，血糖降低使升糖激素分泌增多，G6P转化为丙酮酸的旁路亢进，丙酮酸酵解产生大量乳酸形成高乳酸血症；另外，低血糖使脂肪大量动员，脂肪分解的中间代谢物增多致高脂血症；G6PC的底物G6P堆积造成戊糖代谢旁路亢进，产生过量喋吟，喋吟分解产生导致高尿酸血症。【诊断要点】（一）临床表现1 .低血糖重症在新生儿期即可出现低血糖，严重低血糖时可出现抽搐。婴幼儿表现为空腹低血糖，晨起出冷汗等。2 .肝脏肿大为中-重度肿大，腹部因肝脏明显增大而显著膨隆,有腹胀感。3 .其他症状生长迟缓、肌肉松弛、高脂血症，部分病人有鼻蜕等出血倾向。4 .GSDIb型患
3、儿除上述表现为，还会出现反复感染及炎症性肠病。（二）辅助检查1.血液生化测定低血糖、代谢性酸中毒、高乳酸血症，血脂（甘油三脂升高为主）及尿酸升高，肝功能可见A1.T、AST升高。2 .血常规可有白细胞、中性粒细胞减少。3 .肝、胆、脾B超或CT、磁共振等提示肝脏肿大。4 .胰高血糖素试验低血糖时，皮下注射胰高血糖素0.01-0.03mgkg（最大量Iing）,5、10、15、20、25、30、35、40、45min分别取末梢血测微量血糖,如出现明显低血糖反应症状体征时，应立即终止试验并治疗低血糖。正常时在1545min内血糖可升高1.52.8mmo1.1.,患者血糖升高不明显。5 .G6PC基
4、因、G6PT基因检测基因分析结果提示纯合或复合杂合突变。6 .肝组织活体检查和酶活力测定肝组织活检见糖原增多、多少不等的脂滴形成，特异性酶活性降低。【鉴别诊断】1 .其它类型的糖原累积症主要有HI、IV型。均有生长发育迟缓、肝大等症状，仅从临床表现难以鉴别，需进行酶或基因分析进行鉴别。2 .氨基酸及蛋白质代谢异常如尿素循环障碍、瓜氨酸血症、酪氨酸血症等，血浆氨基酸或尿有机酸分析可见特征性代谢产物，酶学分析或基因分析有助确诊。3 .脂质代谢异常如戈谢病、尼曼-匹克病、WOImans病等，酰基肉碱或血浆氨基酸分析可见特征性代谢产物，酶学分析或基因分析有助确诊。4 .其他疾病所致的肝脏肿大。【治疗】
5、（一）一般治疗1.护理注意保暖，加强皮肤护理，监测血糖情况，注意患儿饮食情况，如有鼻胃管注意鼻胃管的护理，防止脱管。2 .营养管理（1）饮食治疗：婴儿期可每23h母乳或麦芽糊精按需喂养，6个月后可逐渐改用生玉米粉替代麦芽糊精；幼儿期：生玉米粉1.01.5gkg次，间隔46h一次；学龄前期：生玉米粉1.52.0gkg次，46h一次；儿童期以后：生玉米粉1.52.0gkg次，6h一次。夜间可口服23次生玉米粉，或采用胃导管法将葡萄糖或葡萄糖聚合物通过胃微造瘦口注入胃肠道。（2）补充各种微量元素和矿物质。3 .心理治疗关心体贴患儿，向家长讲解疾病的知识，解除其思想顾虑，积极配合治疗护理工作。（二）对
6、症治疗1 .维持血糖浓度、纠正酸碱平衡、纠正电解质紊乱，并发感染时抗感染治疗。2 .GSDIb患者有以下指证之一可以使用重组人粒细胞集落刺激因子（rhG-CFS）：中性粒细胞绝对数持续低于0.2X1071.；发生严重的感染,需要静脉使用抗生素;经结肠镜镜检及活检诊断出的炎症性肠病，病情严重的；需要住院治疗或影响正常生活的严重的腹泻病。ESGSD1.建议：rhG-CFS的起始用量为2.5ugkg,隔天使用或每天使用，每天检测血细胞数目，当中性粒细胞总数1.OX1()91.,可根据血细胞数目调整剂量。建议逐步增加药量至5Ug/(kgd),最大用药量为25ug/(kgd)。用药至中性粒细胞升到5X1
7、(1.或白细胞升到IOX1.o9/1.时停药。3 .对饮食和药物治疗不敏感者，可行肝移植，但无法纠正肾脏并发症。(三)预防：1 .家庭中未发病的同胞兄妹，应G6PC或G6PT基因检测，以便早期诊断。2 .家庭如需生育第二胎，可进行遗传咨询，进行产前基因诊断。【并发症及处理】1 .低血糖发作可口服者，口服50*葡萄糖液50IOOnI1,不能进食者可采用鼻胃管将葡萄糖或葡萄糖聚合物通过胃造瘦口注入胃肠道。或予以静脉输入葡萄糖2.55mgkg并密切监测血糖。2 .严重感染除抗感染治疗外，若患儿白细胞较低，可使用重组人粒细胞集落刺激因子。3 .尿酸升高或痛风宜加用喋吟抑制剂和碱化尿液制剂，以避免肾脏钙
8、化和肾结石的发生。【分级及诊治指引】项目I级II级In级Iv级休克有无无无呼吸衰竭有无无无肝功能衰竭有无无无感染重度中度轻度无出血倾向重度中度轻度无低血糖和/高乳酸血症重度中度或重度中度轻度责任医生专科三线医生+ICU专科三线医生（副主任或主任医师）二线医生（主治或副主任医师）一线医生（住院或主治医生）【入院标准】1.初发者.2.出现严重症状：低血糖昏迷、不能进食、精神差、抽搐、感染、严重出血倾向等。【特殊危重指征】1.休克。2 .低血糖昏迷。3 .PH7.204 .伴发严重感染。5 .严重出血倾向。6 .呼吸不规则、呼吸骤停、窒息或需呼吸机支持。7 .肝功能衰竭。【会诊标准】1.若发生肝功能
9、严重损害、衰竭，请肝病科会诊，符合肝移植指征请移植科会诊。8 .若出现鼻蚓，不能自行止血，请耳鼻喉科会诊。9 .若合并炎症性肠炎，请消化科及胃肠外科会诊。10 若出现呼吸循环衰竭、昏迷，需要气管插管、机械通气请PICU会诊。【谈话要点】1.糖原累积病I型是常染色体隐性遗传病，早期诊断、早期治疗可延迟及减少并发症的发生。患儿的父母及同胞兄妹可进行G6PC或G6PT基因分析，以便下一胎的产前诊断及早期诊断疾病。11 血糖是必须要的检查，建议家属自备血糖仪，自行密切监测血糖。必要时行血常规、血气、电解质、肝功能、肾功能、血脂、尿酸、血氨、凝血功能等检查。基因学检查是目前可靠无创的确诊方法。12 经过
10、相关检查后可明确诊断是否为糖原累积病Ia或Ib型。13 本病以饮食治疗为主，为使血糖维持接近正常水平，要少食多餐，给予高碳水化合物、高蛋白饮食,应予午夜加餐一次。碳水化合物的供给宜以多糖为主，玉米淀粉吸收缓慢，可使餐后血糖缓慢上升，故可作为加餐首选，建议每4-6小时口服生玉米淀粉2gkg.若有酸中毒、电解质紊乱等应予以纠正，有肝功能损伤者予以护肝治疗。14 并发症反复感染、痛风、肝功能衰竭、肝腺瘤、肝硬化、肝癌等。15 预后早期诊断，合理饮食治疗，可延缓及减少并发症的发生，肝腺瘤恶变和进行性肾功能不全是患者死亡的主要原因。16 此次入院的预计费用和天数。【出院标准】1 .诊断明确，病情稳定，无
11、严重并发症；2 .完成糖原累积病宣教。【出院指导】1 .定期内分泌代谢专科门诊随访。首次复诊者需出院后2周内进行复诊。0-3岁以内的患儿每2个月复查1次，3-20岁3个月复查1次，成年以后每6个月复查1次。复诊内容包括体格、智力发育评估，肝、脾体查，血糖情况，血常规、血气、电解质、肝功能、肾功能、血脂、尿酸、血氨、凝血功能、AFP、CEA等检查。10岁以后每6个月做一次腹部超声。2.出现以下紧急情况需及时返院或到当地医院治疗（1）胃纳差，患儿不肯进食，自测血糖低，甚至出现低血糖昏迷。（2）呼吸困难，神志不清。（3）合并严重感染。（4）出现鼻蚓，呕血、便血等严重出血倾向。（5）精神差，疲倦，数天
12、内皮肤巩膜黄染等急性肝功能损害症状。3.健康宣教（1）建议在家自行检测血糖，避免低血糖的发生。（2）少食多餐，以高碳水化合物及高蛋白质为主，多吃新鲜蔬菜水果。（3）可适当参加正常体育运动，但要注意避免长时间剧烈运动引起的低血糖。（4）如出现生命体征不稳定等紧急情况，建议马上到当地医院进行生命支持，以免路途遥远颠簸加重病情。【门急诊标准流程】【住院标准流程】办理出院出院随访1F第二节尿素循环障碍IICA1.O编码】E72.2【定义】由于参与尿素循环过程中相关的酶缺陷，尿素循环不能正常进行，导致血氨等毒性产物堆积蓄积，出现神经系统症状和及肝脏损害。【病因】人体内的氨基酸在分解代谢过程中会产生氨，氨
13、主要通过尿素循环途径转化为尿素，经肾脏排出。尿素循环的正常运转必须有6种酶的参与:N-乙酰基谷氨酸合成酶(NAGS)、氨甲酸磷酸合成酶(CPS)、鸟氨酸氨甲酰基转移酶(OTC)、精氨酸琥珀酸合成酶(AS)、精氨酸琥珀酸裂解酶(A1.)、精氨酸酶。以上任何一种酶的缺陷，均可造成尿素循环障碍，导致血氨蓄积，氨对神经系统和肝脏均有很强的毒性。氨在细胞内与谷氨酸结合生成谷氨酰胺，后者在细胞内累积，使其渗透压增高，导致细胞水肿，并且这一过程消耗酮戊二酸，出现能量代谢障碍，进一步加重病情。尿素循环障碍是先天性高氨血症的一组主要病因，但临床上需要与其他原因所致的高氨血症相鉴别，如高氨血症-高鸟氨酸血症-高瓜
14、氨酸血症(HHH)综合征、有机酸尿症、高胰岛素血症-高氨血症综合征、脂肪酸氧化代谢障碍、瑞氏综合征等。【诊断要点】(一)临床表现1.精神运动发育迟缓、兴奋、激惹、呕吐、惊厥等神经系统症状。2 .黄疽、肝脏肿大等肝功能损害症状。3 .高氨血症危象发作可迅速进展为颅内高压、昏迷、肝功能衰竭、休克。临床表现与血氨升高程度、速度、持续时间密切相关，血氨高于100mmo1.1.可表现为兴奋及行为异常，200mmo1.1.左右患者将出现意识障碍、惊厥，达到400mmo1.1.以上将出现昏迷、呼吸困难，甚至猝死。4 .0TC缺陷是最常见类型，AS缺陷次之。OTC缺陷呈X伴性遗传，常有家族史，其余类型为常染色
15、体隐性遗传。(二)辅助检查1 .血氨测定血氨升高常超过正常值2倍以上，血氨测定是发现尿素循环障碍的关键手段，对于原因不明的神经精神损害、急慢性脑病、肝病、顽固性呕吐或家族史异常的患儿应作为常规筛查项目，对高度怀疑的患儿反复检测。2 .血气分析及电解质常有呼吸性碱中毒。3 .肝肾功能检测提示肝功能损害，血尿素氮降低。4 .尿酮体阴性。5 .尿液GC/MS分析除NAGS和CPS缺乏所致的尿素循环障碍外，其余类型尿液尿素酶预处理的GC/MS）分析可见乳清酸、尿喀咤水平较正常值明显增加。6 .血浆氨基酸分析有助于进一步确定诊断及初步判断何种酶缺乏，所有患儿血浆谷氨酰胺、丙氨酸升高，而精氨酸、鸟氨酸相对不高。AS缺陷者瓜氨酸明显升高，A1.缺陷者瓜氨酸轻度升高，同时精氨酸琥珀酸明显升高，精氨酸酶缺乏者精氨酸显著升高。7 .血酰基肉碱分析与脂肪酸B氧化障碍鉴别。8 .基因分析。【诊断标准】有尿素循环障碍的临床表现，血氨增高，血浆氨基酸谱有特征性改变
