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1、最新：慢性阻塞性肺疾病合并心血管疾病诊治管理专家共识心血管病治疗（全文）慢性阻塞性肺疾病合并心血管疾病之心血管病的药物治疗慢性阻塞性肺疾病（简称慢阻肺）常与其他疾病共存（合并症），其中以心血管疾病合并症最为常见。心血管疾病与慢阻W之间相互影响，表现在患病风险、疾病严重程度、急性加重风险与疾病进展、治疗药物的相互影响等。本专家共识的主要目的是提高医务人员对慢阻肺心血管合并症的认识，就识别和恰当处理心血管合并症提出建议，同时希望激励更多关于慢阻肺心血管合并症的研究，为未来更好地进行个体化治疗提供科学依据。共识提出慢阻肺的主要临床表现-劳力性呼吸困难也可见于心血管疾病特别是心力衰竭，需要进行鉴别。对
2、于慢阻肺患者，应主动筛查是否存在心血管合并症，在治疗时予以兼顾。当慢阻肺与心血管疾病并存时，两者原则上均应按照相应的指南进行稳定期的长期管理。慢阻肺患者对大多数心血管疾病药物治疗的耐受性良好,针对心血管疾病治疗使用选择性1受体阻滞剂，慢阻肺不是禁忌，宜从小剂量起始，密切监测气道阻塞症状。同样,针对慢阻肺的治疗药物呢受体激动剂和抗胆碱能药物不增加心血管事件的发生。共识强调优化慢阻肺管理可改善心功能和心血管疾病预后。心血管疾病的常用治疗药物包括受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂物、利尿剂和钙通道阻滞剂。慢阻肺对心力衰竭药物治疗耐受良好,1受体阻滞剂在个别患者可恶化肺功能，但在慢阻肺不是禁忌，宜从小
3、剂量起始，密切监测气道阻塞症状。针对慢阻肺的治疗药物ICS和受体激动剂不增加心血管事件的发生，优化慢阻肺管理可改善心功能。1 .1受体阻滞剂：已被广泛证实可使冠心病、心力衰竭、高血压、房颤以及室性心律失常的患者获益。研究显示，选择性1受体阻滞剂不影响合并心血管疾病的慢阻肺患者的FEV1和呼吸道症状，而且不影响阳受体激动剂的治疗反应。对于合并IHD、心力衰竭和高血压的慢阻肺患者，使用受体阻滞剂与更好的临床预后相关。近期一项荟萃分析显示，在合并心血管疾病的慢阻肺患者中，使用非选择性B阻滞剂和选择性卬受体阻滞剂均可以降低患者的全因死亡风险,而且选择性B1.受体阻滞剂还可以降低慢阻肺患者的急性加重风险
4、,提示选择性1受体阻滞剂优于非选择性受体阻滞剂。因此合并慢阻肺的心血管疾病患者应按照指南使用选择性B1.受体阻滞剂。但是在临床实践中，对于合并慢阻肺的心血管病患者，仍存在对于1受体阻滞剂使用的顾虑，导致此类患者心血管疾病的药物治疗不充分。另外需要注意的是，在没有明确的心血管疾病适应证的慢阻肺患者中，美托洛尔可能会增加因慢阻肺急性加重住院的风险,因此，慢阻肺患者在应用3受体阻滞剂之前应把握适应证。2 .血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）与血管紧张素受体阻滞剂（ARB）:ACEI与ARB广泛用于高血压和心力衰竭的治疗,并且可改善左心室重构，已有充分的证据表明可改善患者的预后。一般情况下，在合并慢阻
5、肺的患者中不需要调整治疗方案。此外，近年来的研究发现ACEI和ARB有助于延缓肺气肿进展，改善慢阻W患者的运动能力，并且与慢阻肺急性加重住院后90d病死率降低呈正相关性。考虑到5%20%使用ACEI的患者出现咳嗽的不良反应，有可能与气道高反应性有关，因此建议将ACEI作为二线用药。3 .他汀类药物：不仅可以降低血清胆固醇水平，还具有稳定斑块、减轻炎症、逆转内皮功能障碍和抗血小板聚集，减少血栓形成等多种降脂机制以外的作用，对于冠心病的患者具有明确的生存获益。对于慢阻肺患者，早期的观察性研究提示他汀对于慢阻肺患者改善症状和预后可能有一定益处。虽然一项大型随机对照研究并未观察到他汀对于减少慢阻肺急性
6、加重的获益，但最近两项荟萃分析显示他;丁可以降低慢E引市患者的全因死亡和急性加重风险，改善活动耐量；而且最近一项随机对照研究也显示辛伐他汀（40mg/d）可延长首次出现慢阻肺急性加重的时间并减少急性加重频次。因此,对于合并心血管疾病、且具有他汀类药物适应证的慢阻肺患者，应遵循指南使用他汀类药物。4 .抗血小板药物：在防治冠状动脉粥样硬化发展及血栓形成的药物中，抗血小板药物起着重要作用，广泛用于心血管疾病的二级预防。抗血小板药物在慢阻肺患者中的相关研究数据有限。一项为期1年的队列研究显示抗血小板药物（包括阿司匹林和氯毗格雷）有助于降低慢阻肺患者的死亡风险；另一项前瞻性研究同样提示，抗血小板药物可
7、以改善需要长期氧疗的慢阻肺患者的生存率。此外慢阻肺患者使用阿司匹林可能与急性加重频次减少、呼吸困难减轻，院内病死率降低、机械通气使用减少和住院时间缩短相关。因此,对于合并IHD的慢阻M患者，应遵循指南使用抗血小板药物。5 .利尿剂：可降低心脏前负荷及充盈压，减轻心力衰竭患者的症状，改善生活质量。此外，也有研究探索了利尿剂在治疗AECOPD中的潜在作用，提示联合利尿剂和血管舒张剂有助于降低AECOPD患者血浆BNP水平，但亦有研究显示禊利尿剂可诱发代谢性碱中毒，降低化学感受器的敏感性从而导致肺泡低通气而停用襟利尿剂则可降低外周性水肿的慢阻肺患者的PaCO2o近期一项回顾性研究显示，间断使用利尿剂特别是襟利尿剂可能增加慢阻肺患者的住院率和肺炎发生率，并增加病死率。因此，在合并心力衰竭的慢阻肺患者中，使用利尿剂时应注意监测PaC02的水平。6 .钙通道阻滞剂：可抑制多种钙通道依赖的心血管功能，抑制血管平滑肌细胞收缩，促进外周血管和冠状动脉扩张，主要用于高血压、心绞痛和室上性心动过速的治疗。钙通道阻滞剂在慢阻肺患者中的相关研究数据有限。氨氯地平和非洛地平有助于改善合并肺动脉高压的慢阻肺患者的肺血管阻力和氧输送能力，但依拉地平并未改善慢阻肺患者的肺功能和活动能力。一般情况下,钙通道阻滞齐怀影响慢阻肺的病情及药物治疗。
