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1、最新：支气管哮喘中西医结合诊疗中国专家共识(全文)支气管哮喘(bronchia1.asthma,BA),以下简称哮喘，是一种常见的慢性气道炎症性疾病。目前全球哮喘患者逾3亿，中国成人哮喘患者约4570万人，且近年来全球哮喘患病率呈逐年上升趋势1。最新全球哮喘防治创议(G1.oba1.InitiatiVeforAsthma,GINA)提出哮喘的治疗目标是实现哮喘总体上控制，既要达到症状的控制又要降低未来的风险。但是，我国哮喘总体上控制现状仍不理想，控制率较低。近年来在全国范围内广泛推广了哮喘的规范化诊治方案，从而使我国哮喘患者的控制率总体上有了明显的提高,但仍低于发达国家3。2017年我国有研究
2、对30个省、市城区门诊哮喘患者的控制水平进行了调查，共纳入3875例患者，结果显示我国城区哮喘患者的总体控制率仅为28.5%4o与此同时，目前我国尚缺乏偏远地区和基层医院哮喘患者总体控制情况的调查资料，推测其控制率应该会更低。因此，我国的哮喘防治工作依然任重而道远。我国的传统医药在防治哮喘方面具有丰富的实践经验，对哮喘的认识和治疗都颇具特色。近年来，国内外同行在中西医结合角度探讨和研究哮喘的证候分类、辨证治疗、诊治流程、疗效标准等方面多有建树，但鲜有系统整理和总结。现为满足临床的需要，提高我国医务人员的哮喘中西医结合规范化诊治水平,特撰写支气管哮喘中西医结合诊疗中国专家共识，以求规范和推广相对
3、标准化的临床实践。中国中西医结合学会呼吸系统疾病专业委员会组织全国中西医结合呼吸疾病领域专家，参考2022年GINA指南2、我国支气管哮喘防治指南（2020年版）15、国家中医药管理局发布的哮病（支气管哮喘）中医诊疗方案（2017年版），对哮喘中西医结合诊疗方面最新形成的主要认识和观点等进行总结。共识文献采用了循证医学方法,在PubMed.Embasex中国期刊全文数据库、万方数据资源系统、中国生物医学文献数据库等数据库检索，结合国内外最新的循证医学评价方法，最终形成了支气管哮喘中西医结合诊疗中国专家共识，以利于规范相关的临床诊疗思维和实践，提高临床疗效，助力我国中西医结合呼吸病学的发展。概念
4、：哮喘是一种以气道慢性炎症为基本特征的异质性疾病，由多种细胞及细胞组分参与，包括结构细胞功能细胞及其细胞因子等。临床表现为反复发作的喘息、气急、伴或不伴胸闷、咳嗽、多痰等症状，多在夜间和（或）清晨发作，同时伴有气道高反应性和可逆的气流受限，随着病程的延长可发生气道重塑。从中医学角度而言，哮喘属哮病喘证咳嗽等范畴,是因素体亏虚，宿痰伏肺，遇感引触，痰阻气道，肺失肃降，痰气交阻，气道挛急而出现的发作性痰鸣气喘疾患。以喉中哮鸣有声，呼吸气促，甚至喘息不能平卧等为临床的基本特征。诊断：哮喘是一种多因素变化造成的异质性疾病，具有不同的表型和疾病发展过程。在不同的个体或同一个体的不同阶段/时间，哮喘的临床
5、表现、严重程度以及对治疗的反应性差异可以很大;这种相关的流行病学、临床和(或)病理生理学特点往往被称为哮喘表型。2009版GINA首次将表型的定义引入，并提出基于表型的分类有助于指导治疗及判断预后。常见有典型哮喘和不典型哮喘，典型哮喘通常表现为喘息、气促、胸闷、咳嗽等呼吸道症状，存在可逆的气道收缩和呼吸气流受限，症状常在夜间和凌晨加重。不典型哮喘患者仅表现为反复咳嗽、胸闷或其他呼吸道症状，如咳嗽变异性哮喘(coughvariantasthmazCVA)s胸闷变异性哮喘(chesttightnessVariamaSthma工TVA)和隐匿性哮喘。CVA以咳嗽为唯一或主要临床表现，为刺激性干咳，通
6、常较剧烈,夜间为甚，无明显喘息、气促等临床症状或体征，但存在气道炎症和气道高反应性；CTVA以胸闷为唯一或主要症状，无明显咳嗽、喘息、气急等典型的临床症状和体征；隐匿性哮喘则无反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽等临床表现，但检查发现长期存在气道高反应性。哮喘可以运用现代医学手段明确病因，通过仔细询问病史和查体，发现诊断线索，得出初步诊断，再运用中西医辨病辨证相结合的方法进行诊断。诊断和鉴别诊断主要依据既往史、家族史、症状、体格检查、气道敏感性检测、肺功能是否存在可逆的气流受限、呼出气一氧化氮(fractiona1.exha1.ednitricoxide,FeNO)检测等。CVA的诊断原则与典型哮喘
7、相似，根据咳嗽病史及特点、气道敏感性变化、可变气流受限和抗哮喘治疗的有效性等综合分析做出诊断。哮喘评估是规范化管理的重要内容，应际标准使用的方法来评估，包括是否存在合并症、触发因素、药物使用情况、临床控制水平等内容。它是由患者的遗传背景、疾病的发展过程、正在采取的治疗、环境和社会心理因素之间的相互作用等所决定7o哮喘控制包括两个方面：症状控制（以前称为当前临床控制）和未来不良后果的风险。这两方面都应该进行评估。肺功能评估是评估未来风险的重要组成部分，它应该是开始治疗时测量，使用控制药物36个月后再次进行肺功能检测（以确定患者的个人最佳值），此后定期进行风险评估。分期分级现代医学将哮喘分为急性发
8、作期、慢性持续期和临床控制期。中医学将哮病分为发作期和缓解期。根据流行病学调查、支气管哮喘中医诊疗专家共识（2012）0、支气管哮喘中医证候诊断标准（2016版）9、国家中医药管理局发布的哮病（支气管哮喘）中医诊疗方案（2017版）等，结合中西医结合临床诊疗实践，认为哮喘可主要分为急性发作期和缓解期来进行中西医结合辨证论治。现代医学分级标准可参考2022年GINA指南和我国支气管哮喘防治指南（2020年版中医辩证中医学认为，哮病的病位主要在肺，关系到脾、肾、肝、心诸脏。基本病机为素体亏虚，肺脏尤弱，痰阻气道，肺失宣降。病理因素常以伏痰为主，如元代著名医学家朱丹溪指出哮喘专主于痰二伏痰主要由于脏
9、腑功能失调，肺不能布散津液，脾不能运化精微，肾不能蒸化水液，以致津液凝聚成痰，伏藏于肺，成为发病的夙根。每因外感、饮食、情志、劳倦等诱因引动而触发，这些诱因大多交织在一起，尤以气候变化影响为主，致痰阻气闭，即痰阻气道，肺气上逆，气道挛急所致；病理性质多以邪实为主,有寒痰、热痰之分。若长期反复发作，寒痰伤阳，热痰耗阴，可由实转虚,表现为肺、脾、肾等脏的虚弱之候更甚。患者若再感受诱因，新邪引动伏痰，痰气交阻，肺失宣降，以致哮喘急性发作表现为邪实正虚之候。缓解期虽以正虚为主，但其伏痰等病理因素仍然存在，故常常表现为虚实夹杂,在肺、脾、肾亏虚的同时，常合并痰湿、痰热、寒饮、气滞、血瘀等实证。5.1急性
10、发作期辨证分型(1)冷哮证。症状：喉中哮鸣如水鸡声，气促，喘憋，胸闷如塞，痰色白而多泡沫，口不渴或渴喜热饮，畏寒肢冷，面色青晦，遇天冷或感寒易发。舌脉象：舌苔白滑、体偏胖，脉弦紧或浮紧。病机：素体亏虚，寒痰伏肺，遇感触发，痰气交阻，肺失宣畅。(2)热哮证。症状：喉中痰鸣如吼，喘息气促，咳呛阵作，咯痰色黄或白，厚浊黏稠，咳吐不利，可伴口苦口干，面赤汗出，或有身热。舌脉象:舌质红苔黄腻，脉滑数或弦滑。病机：素体不足，痰热阻肺，壅塞气道，肺失清肃。(3)风哮证。症状：喘憋气促，喉中哮鸣有声，咳嗽、咯痰黏腻难出，无明显寒热倾向，起病急，变化快，发作前可有鼻、咽、眼等发痒之症，可伴喷嚏、鼻塞、流涕。舌脉
11、象：舌苔薄白，脉弦。病机：素体虚弱，宿痰伏肺，风邪引触，气道挛急。(4)痰哮证。症状：喉中痰涎壅盛，声如拽锯，胸满喘急，但坐不得卧,痰多易出，面色青暗。舌脉象：舌苔厚浊或黄腻，脉滑实。病机：素体匮乏，痰浊壅肺，肺气郁闭，宣肃失司。(5)肺实肾虚证。症状：病程较长，哮喘持续，喉中痰鸣，喘憋胸满，动则喘甚，畏寒肢冷，腰膝酸软，神疲纳呆，小便清长。舌脉象:舌淡苔白腻或黄.脉细弱。病机：素体羸弱，痰饮壅肺未消，肾阳虚衰渐显，正虚邪恋。(6)喘脱危证。症状：哮病久发，喘息鼻煽，张口抬肩，烦躁神昏，面青，四肢逆冷，汗出如油。舌脉象：舌质青暗、苔腻或滑，脉细数或浮大无根。病机：痰浊闭阻，阳气欲脱。5.2缓解
12、期辨证分型(1)肺脾气虚证。症状：声低气短，自汗，恶风，易感冒，倦怠乏力，食少便澹。舌脉象：舌淡苔白、体偏胖，脉细弱。病机：素体亏虚，哮病日久，虚候日显，肺脾尤甚，气不化津，肺失宣降。(2)肺肾两虚证。症状：气短息促，动则尤甚，腰酸耳鸣，不耐劳累。或五心烦热，颔红口干；或畏寒肢冷，面色苍白。舌脉象：舌质红、少苔，脉细数；或舌淡、苔白，质胖，脉沉细。病机：素体亏虚，哮病日久，虚候日显，肺肾尤甚，精气亏乏，摄纳失常。缓解期，患者平时可有轻度咳嗽、咳痰、气促等症状，也可毫无症状；久病患者还可见自汗、气短、疲乏、腰膝酸软等症，常常虚实夹杂，在肺脾气虚、肺肾两虚的基础上也可合并痰湿阻肺、痰热阻肺、寒饮伏
13、肺及气滞血瘀等实证。6治疗6.1 总体治疗目标哮喘的治疗目标是实现哮喘总体控制,既要达到临床控制又要降低未来发作风险2.10。经过适当的治疗和管理，绝大多数哮喘患者能够达到这一目标。最新GINA指南指出，哮喘急性发作治疗目的在于尽快缓解症状、解除气流受限和改善低氧血症，同时还需要制定长期治疗方案以预防再次急性发作。哮喘缓解期的治疗目的在于达到哮喘症状的良好控制，维持正常的活动水平，提高运动耐力及生活质量，同时尽可能减少急性发作和死亡、肺功能不可逆损害和药物相关不良反应的风险。6.2 急性发作期的现代医学治疗6.2.1 急性发作期的治疗策略中医学认为哮病在肺为实，在肾为虚，当遵循发时治其标，缓时
14、治其本发时治肺兼顾肾，平时治肾兼顾肺的原则。哮喘急性发作表现为喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状突然发生或症状加重，伴有呼气流量降低，疾病严重程度可分为轻度、中度、重度和危重度4级。现代医学治疗常以糖皮质激素、2-受体激动剂、胆碱能受体阻断剂、茶碱类药物等为主，在此基础上联合中医药及其特色疗法治疗可更好地控制病情进展，改善急性发作期症状。哮喘急性发作期在给予常规现代医学治疗时（后），依据中医不同分型给予相应地治疗，可能使患者的症状及肺功能等得到进一步改善；当然，不是特别严重的急性发作，单用中医药治疗，也可获得缓解。6.2.2 哮喘急性发作期现代医学主要治疗药物急性发作期应注意识别哮喘相关死亡风险。临
15、床常用药物包括支气管舒张剂和糖皮质激素。（1）支气管舒张剂。主要的治疗措施为重复吸入速效支气管舒张剂。速效支气管舒张剂以短效02受体激动剂（short-acting2-receptorantagonistzSABA)为最常用的首选药物。SABA的初始剂量为24喷,每20min吸入1次,1h后观察治疗反应。SABA也可通过雾化装置给药，初始治疗可每20min或连续雾化给药，随后根据病情间断给药(每34h1次)。SABA和短效抗胆碱药物(short-actingmuscarinicantagonist,SAMA)联合使用，舒张支气管作用更佳,可更有效改善患者肺功能、减少哮喘急性发作及住院次数。如果
16、需连续大于12天重复吸入SABA,提示需要回顾加重哮喘的原因，或增强药物控制给药剂量。吸入性抗胆碱药物,如SAMA类的异丙托浸钱和长效抗胆碱药物(1.ong-actingmuscarinicantagonistz1.AMA)睡托浸镇,具有舒张支气管的作用，但与B2受体激动剂相比，作用较弱，起效也较慢11。(2)糖皮质激素。急性哮喘发作时糖皮质激素可通过溶液雾化吸入、口服或静脉应用。大剂量雾化吸入激素可部分替代口服或静脉使用激素。雾化吸入激素的患者耐受性良好，可减少全身使用激素的不良反应。用法：布地奈德每次0.51mg,每天2次；中重度患者每次12mg,每天3次。如果疗效不佳，尤其在控制治疗的基础上发生急性发作，应改为口服或静脉使用激素。中重度急性发作的哮喘患者可口服激素。推荐泼尼松或泼尼松龙0.51.0mg/kg,或等效甲泼尼龙片；严重急性发作患者或不宜口服激素的患者应及时静脉使用激素
