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1、最新：下肢静脉阻塞性疾病相关指南与共识解读(全文)摘要下肢静脉阻塞性疾病包括非血栓性髓静脉受压综合征、急性下肢静脉血栓以及血栓后综合征等，是临床常见的一类下肢静脉疾病。近年来，中华医学会外科学分会血管外科学组和中国医师协会血管外科医师分会静脉曲张与VTE学组先后推出了多项涵盖下肢静脉阻塞性疾病相关指南和共识，使得越来越多的病人受益，但是仍旧存在诸多诊治不规范带来临床不良结局。对于静脉阻塞性疾病，应尽早开展评估、筛查与诊断，并开展规范化的抗凝、抗栓和腔内治疗以及其他外科治疗，同时加强疾病综合管理，更好提升病人治疗预后和生活质量。下肢静脉阻塞性疾病(venousobstructivedisease
2、,VOD)是血管外科常见的一类下肢静脉疾病，主要以静脉腔内部分性或完全阻塞为特点11.按照病程的缓急，可分为急性静脉阻塞性疾病和慢性静脉阻塞性疾病。其中急性静脉阻塞又以急性下肢静脉血栓(deepvenousthrombosis,DVT)最为常见。慢性静脉阻塞主要包括非血栓性骼静脉受压综合征(non-thrombotici1.iacveincompressionsyndrome,IVCS),血栓后综合征(post-thrombticsyndrome,PTS)等。主要表现为持续加重的肢体肿胀、浅静脉曲张、色素沉着、静脉性溃疡长期不愈等。严重影响病人健康和生活质量，加重经济负担2o对此，中华医学会外
3、科学分会血管外科学组和中国医师协会血管外科医师分会静脉曲张与VTE学组陆续发布了多项涵盖下肢静脉阻塞性疾病相关指南和共识，包括中国慢性静脉疾病诊断与治疗指南31.常见静脉疾病诊治规范（2022年版）4以及深静脉血栓诊断和治疗指南（第三版）5,以规范静脉疾病的诊治与综合管理。本文就此进行汇总解读，旨在为下肢静脉阻塞性疾病的规范诊治及病人管理提供参考和指导。1 共识一：强调早期合理有效的评估筛查对于VOD的评估筛查包括急性下肢静脉血栓的筛查慢性下肢静脉阻塞性疾病的筛查。急性下肢DVT在欧美的发病率约为1/10005oDVT与肺栓塞（PE）统称为静脉血栓栓塞症（venousthromboembo1.
4、ismzVTE）4o由于严重的肺动脉栓塞会导致病人严重的呼吸困难甚至猝死，而且常见于住院期间手术、卧床的高危病人。因此，目前国内各级医疗单位都加强了对于急性DVT的评估筛查。目前指南推荐采用评估临床可能性的We1.1.S评分来筛查急性下肢DVT4o其中临床可能性：低度0分，中度12分，高度3分。对于有中高度临床可能性，包括有明确的DVT发病因素（如手术、卧床、恶性肿瘤史等而且症状体征典型（单侧下肢明显肿胀）的病人，首选下肢静脉超声检查。对于临床可能性评估较低的病人，建议先进行血D-二聚体检测，阴性排除血栓，阳性者进一步超声检查40常见的慢性下肢静脉阻塞性疾病包括非血栓性骼静脉受压综合征和血栓后
5、综合征，会引起一系列静脉高压相关症状，最终会发展成为静脉性溃疡。据统计，国内约有1亿例病人罹患下肢静脉疾病，其中静脉性溃疡占1.5%3o同时约30%的静脉曲张病人可能与髓静脉压迫有关,骼静脉压迫综合征的病人也会继发形成急性静脉血栓形成。因此，早期合理有效地筛查VoD至关重要。结合现有的循证医学证据和临床实践,2014年的慢性静脉疾病专家共识和2022年的常见静脉疾病诊治规范均推荐对于C2级及以下的单纯性静脉曲张只需进行下肢静脉多普勒超声检查，但是对于CEAP分级C3级的慢性静脉功能不全病人建议进行脑静脉彩超、CT静脉成像(computedtomographyvenogram,CTV磁共振静脉成
6、像(magneticresonancevenogram,MRV)或者直接做经足背静脉的下肢顺行静脉造影来了解是否存在非血栓性的脑静脉受压或者骼股静脉的血栓后遗症，对于可疑的VOD病人进一步行经股静脉或者胴静脉行髓静脉造影明确3-4o在器静脉造影时可以辅助血管内超声(intravascu1.aru1.trasoundfIVUS)检查,IVUS能够弥补静脉造影的不足，精准评估静脉腔内隔膜和受压位点，并测量静脉管腔直径与面积。研究结果表明，无论是评估静脉直径或面积狭窄，IVUS较二维的静脉造影有更高的敏感度(P0.01)6o由于其为有创操作，费用昂贵，IVUS在国内普及率不高，有待进一步推广应用。2
7、 共识二：合理的抗栓治疗抗栓治疗主要包括抗凝和抗血小板治疗。对于急性VTE抗凝治疗是所有治疗的基础。目前国内外指南均明确了对于VTE需要足量足疗程的抗俣殂4,70然而，现实中VTE抗凝治疗的规范化却不尽如人意，因此，深静脉血栓诊断和治疗指南(第三版)和常见静脉疾病诊治规范(2022年版)提出了以下原则11)抗凝是VTE的基础治疗,抗凝要贯彻始终4,7-80(2)抗凝需要足量足疗程，以直接口服抗凝药利伐沙班为例，前3周需要15mg口服，2次/d,之后改为20mg口服,1次/比对于有明显诱因且非活动性恶性A中瘤、非易栓症的病人规律抗凝至少3个月，3个月后，应评估延长治疗的风险收益比，决定是否延长抗
8、凝。无诱因血栓病人，伴有低或中度出血风险，建议延长抗凝治疗。如属于易栓症，建议长期抗凝。(3)关注肿瘤相关血栓病人的抗凝治疗。肿瘤病人VTE发病率高，患有肿瘤的VTE病人接受抗凝治疗时相对于非肿瘤病人VTE复发风险增高34倍，大出血风险显著增高23倍9o因此，更要严格评估肿瘤病人的风险获益比，选择合适的抗凝药物。目前国内的指南和共识推荐对于非消化道肿瘤患有急性VTE病人,在治疗的起始和治疗阶段首选新型口服抗凝药，而消化道肿瘤合并VTE病人建议使用低分子肝素。同时伴随活动性肿瘤病人推荐长期抗凝4-5,7o(4)严格评估出血风险。高出血风险的病人抗凝要慎重。若病人具备抗凝治疗适应证，出血风险亦高时
9、，须对其进行更为审慎的获益风险评估，纠正出血风险的可逆性因素，严密监测，制定适宜的抗凝治疗方案45,10o针对慢性VOD中能静脉压迫或者静脉血栓后综合征静脉病人行支架植入后的抗栓治疗策略尚缺乏高级别的循证医学证据，更多是专家的经验与共识。为此，常见静脉疾病诊治规范(2022年版)中提出，对于IVCS支架植入后有两种抗栓方案：阿司匹林100mg/d和氯毗格雷75mg/d口服；利伐沙班20mg/d口服，疗程最好1年。而对于PTS支架植入后一般建议抗凝华法林口服，调整国际标准化比值(INR)至23,或利伐沙班20mg/d口服联合抗血小板治疗（阿司匹林100mg/d或氯叱格雷75mg/d口服）612个
10、月，之后抗血小板治疗终身。对于有高凝倾向者终生抗凝治疗5Jo3 共识三：严格把握腔内治疗的适应证由于微创的特点，腔内治疗已经逐渐成为VOD治疗手段中不可或缺的一部分。随着循证医学证据以及临床实践经验的积累，在VOD腔内治疗的选择上，逐渐达成了部分共识。首先,对于急性DVT,目前临床上常用的腔内治疗有：（1）导管接触性溶栓（catheter-directedthrombo1.ysis,CDTCDT是经典的静脉腔内治疗手段，相较系统溶栓，溶栓药物直接作用于静脉血栓，相对安全有效。为此国内深静脉血栓诊断和治疗指南（第三版）推荐将CDT作为近端DVT病人的首选腔内治疗手段，尤其是全身状态良好，预期寿命
11、1年且出血风险低的病人4z1.1.0但需要注意凝血功能的监测和尿激酶的用量，以免临床重大出血事件的发生。（2）经皮机械血栓清除术（percutaneousmechanica1.thrombectomy,PMT以AngiOjet为代表的经皮机械血栓清除术能够迅速清除或减少血栓负荷、解除静脉阻塞,具有操作简便、起效快、溶栓时间短、出血并发症发生率较CDT低的特点，为此深静脉血栓诊断和治疗指南（第三版）和常见静脉疾病诊治规范2022年版）冼后推荐PMT适用于急性期髓股性或全肢性DVT;亚急性期骼股性或全肢性DVT以及重症DVT,PMT治疗优于单独CDT治疗如条件允许,可以PMT与CDT联合治疗来提高
12、血栓清除效率4-50同时指出,使用Angiojet进行PMT有术后血尿，肾功能不全等情况。因此，在肾功能不全病人应用时，要严格把控适应证。近年来，更多的PMT血栓清除器械逐渐进入国内市场，使实际操作中的PMT器械选择更加多样。（3）静脉支架。由于相当一部分急性中央型DVT是继发于骼静脉压迫，国内的指南和共识均建议在血栓清除后对于残余的骼静脉受压可以进行球囊扩张、支架植入以避免血栓复发、提高中远期通畅率、减少PTS的发生4o（4）腔静脉滤器。随着滤器应用的普及，以及滤器长期留存体内后遗症的出现，目前国内外指南一致认为要严格把握腔静脉滤器植入和取出的适应证4-5,8,12o深静脉血栓诊断和治疗指南
13、（第三版）和常见静脉疾病诊治规范（2022年版）均强调对于急性下肢DVT病人，如果可以足量正常抗凝治疗，不推荐使用下腔静脉滤器4-5,12o对于抗凝治疗有禁忌证或有并发症或在充分抗凝治疗的情况下仍发生PE者，建议植入下腔静脉滤器，首选可回收滤器。若病人之后可以转为正常抗凝，或者评估DVT消失或血栓已机化脱落风险较小，同时病人年轻或预期寿命足够长，则建议尽早取出滤器。IVCS和PTS采用的腔内治疗方法主要是球囊扩张和支架植入。由于非血栓性髓静脉受压常存在于健康人群中，因此，国内的指南和共识都明确对于单纯静脉曲张合并非血栓性髓静脉受压不建议积极的腔内治疗。建议CEAP症状分级为C3级及以上，术中影
14、像学检查（静脉造影或者IVUS）造影证实脑静脉受压程度50%以上的病人行支架植入5o而对PTS同样是以下肢静脉功能不全症状的严重程度作为进行腔内治疗的主要指征，同时由于PTS病变的特点，对于流入道提出了较高的要求，为此国内指南与共识均推荐对于合并中、重度慢性静脉功能不全症状（CEAP症状分级3级或Vi1.1.a1.ta评分之10分）的PTS病人，如果髓静脉和（或）股总静脉存在狭窄闭塞而流入道静脉股静脉和（或）股深静脉、胭静脉血流通畅可以进行积极的腔内治疗3-5o同时提出支架跨腹股沟韧带并非植入支架的禁忌证，相反唯有支架完全覆盖病变才能保证良好的通畅率和临床预后，提高静脉性溃疡的愈合率和病人生活
15、质量。4 共识四：提倡VOD病人的综合管理VOD的综合管理是近年来指南和共识提倡的一大原则。一方面是由于大多数VOD病人病程长部分病人最终迁延不愈另一方面即使是急性DVT,如果未得到及时处理，也会造成血栓后遗症和瓣膜功能的不可逆损伤最终表现出慢性静脉疾病的症状。除了抗凝和腔内治疗，VOD的其他保守治疗也非常重要。为此国内的指南和共识均建议要注重静脉阻塞性疾病的综合管理3-50主要包括:（1）压力治疗，加压治疗是慢性静脉疾病最基本的治疗手段，包括弹力袜、弹力绷带及充气加压治疗等，通过梯度压力来对肢体加压，促进静脉回流，缓解静脉高压带来的瘀血状态。而且最新的欧洲血管外科学会（ESVS）静脉血栓管理
16、临床实践指南进一步指出，对于急性期DVT也推荐使用压力治疗有助于减轻急性期的肿胀症状130（2）静脉活性药物，如马栗种子提取物、地奥司明或者香豆素类药物等，具有抗炎、促进静脉血液回流，减轻患肢肿胀的作用，适用于静脉阻塞性疾病的急慢性期以及CEAP分级C1C6级的各期慢性静脉疾病的病人。5 结语下肢静脉阻塞性疾病患病例数众多，发病率高,严重危害人群健康。然而，目前国内依然存在对疾病认识不足、诊治不规范等现象。上述指南和共识具有重要临床指导意义，对于静脉阻塞性疾病，尽早开展评估、筛查与诊断，并开展规范化的抗凝、抗栓和腔内治疗以及其他外科治疗，同时加强疾病综合管理,更好改善病人治疗预后和生活质量。参考文献1SharafuddinMJ,SunS,Hoba1.1.ahJJ,eta1.Endovascu1.armanagement
