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1、最新：肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张内镜下硬化治疗专家共识(全文)【摘要】肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张破裂出血(EGVB)是临床常见的危急重症，内镜下硬化治疗在食管胃静脉曲张(GoV)的治疗中起着重要作用，目前国内外尚无其规范化治疗的相关共识。2022年，中华医学会消化内镜学分会食管胃静脉曲张内镜诊断与治疗学组组织全国相关领域权威专家讨论，提出了肝硬化门静脉高压GOV内镜下硬化治疗专家共识，以期规范该技术在GOV中的应用。本共识共分为GOV分型、肝硬化GOV诊断等12个部分，共17条陈述。【关键词】肝硬化；门静脉高压；食管胃静脉曲张；内镜下硬化治疗；共识门静脉高压症(porta1.hyper
2、tension,PH)是指各种原因所致的门静脉系统压力升高所引起的一组临床综合征，最常见的病因为各种原因所致的肝硬化1-2oPH的基本病理生理特征为门静脉系统血流受阻和/或血流量增加，门静脉及其属支内静力压升高并伴侧支循环形成，可引起腹水、食管胃静脉曲张(gastrosophagea1.varices,GOV)及食管胃静脉曲张破裂出血(esophagogastricvaricea1.b1.eeding,EGVB肝，的囱病等，其中EGVB是常见的消化系统急症之一，病死率较高。肝静脉压力梯度(hepaticvenouspressuregradient,HVPG)可较好地反应门静脉压力，其正常值为3
3、5mmHg(1mmHg=0.133kPa),当HVPG5mmHg即存在门静脉高压，HVPG10mmHg为临床显著性门静脉高压(C1.inica1.1.ysignificantporta1.hypertension,CSPHI2-30一般认为，HVPG高于12mmHg容易发生EGVB,而HVPG20mmHg是PH患者预后不良的有效预测因子2o有条件的单位可行HVPG检测,但HVPG的检测是通过经皮穿刺插管，置入带有球囊导管的方式进行，为侵入性操作。对于能明确门静脉高压相关的研究终点或肝硬化结局者，不建议以单纯了解HVPG为目的行该有创检测。为规范肝硬化门静脉高压EGVB的一、二级预防和治疗，国内
4、外制定了多个相关指南和共识4-11,其中也提到了内镜下硬化治疗(endoscopicinjectionsc1.erotherapy,EIS)的适应证、禁忌证等，但描述相对简单，而EIS的规范化操作(如器械、药物剂量、序贯治疗方法、随访策略等围手术期管理等方面尚无明确界定，因此制定肝硬化门静脉高压GOV内镜下硬化治疗专家共识迫在眉睫。由此，中华医学会消化内镜学分会食管胃静脉曲张内镜诊断与治疗学组组织国内从事肝硬化门静脉高压GOV内镜及介入诊疗的专家，基于最新的循证医学证据，国内外近期发布的GOV诊治指南、共识4-13和已经发表的研究证据，从开始的问卷调查到现场专家反复讨论，最终形成了本共识。本共
5、识旨在帮助临床医师在肝硬化门静脉高压GOV诊疗过程中选择EIS时能够作出合理决策，但不是强制标准，也不可能解决EIS治疗肝硬化门静脉高压GOV的全部临床问题。因此,临床医师在面对某一患者时，应在充分了解有关本病的最佳临床证据、认真考虑患者具体病情及其意愿的基础上，根据自己的专业知识、临床经验和可利用的医疗资源，制定全面合理的诊疗方案。本共识的具体制定采用国际通行的De1.phi方法，严格按照成立共识起草小组、系统文献检索、共识意见初稿制定、专家委员会多轮讨论修改、投票等流程，直至达成最终共识。按照推荐分级的评估、制定与评价系统(GRADE),将临床证据质量等级分为高、中、低和极低4个等级。投票
6、意见按对共识同意程度分5级：(1)完全同意;(2)部分同意;(3)视情况而定；(4)部分反对;(5)完全反对。表决意见(1)+(2)超过70%即达成共识。一、食管胃静脉曲张分型关于GoV分型，有几种，目前1.DRf分型使用人数最多，本共识推荐使用1.DRf分型5-6o该分型方法覆盖全消化道静脉曲张，识记与书写简单，同时集记录、分类、治疗方法与治疗时机为一体。1.DRf分型通过曲张静脉位置(1.ocation,1.曲张静脉直径(diameter,D)以及危险因素(riskfactor,Rf)三个要素进行描述记录，其表示方法为：1.XxD0.3-5RfO,1,2。1.Xx:表示静脉曲张的位置。第一
7、个X为脏器英文名称的首字母，第二个X是曲张静脉位于该器官的哪一段。以食管静脉曲张为例，仅有食管静脉曲张记作1.e;1.es表示静脉曲张位于食管上段(SUPeriOr);1.em表示静脉曲张位于食管中段(midd1.e);1.ei表示静脉曲张位于食管下段(inferior);1.esmi表示食管全程均可见静脉曲张。若曲张静脉为多段，则使用相应部位代号联合表示。如食管静脉曲张合并胃静脉曲张时，食管静脉曲张与胃静脉曲张完全相通，记做1.e,g;食管静脉曲张与胃静脉曲张各自独立，记作1.e,1.g;1.e,g,1.g则表示部分胃静脉曲张与食管静脉曲张完全相通，同时还存在胃孤立静脉曲张。D0.3-5表示
8、所观察到曲张静脉最大直径才安D+直径数字方法表示，数字节点以内镜下治疗方式选择为依据，如D0.3,D1.zD1.5zD2.0,D3.0等。RfO,1,2:表示所观察到的曲张静脉出血的风险指数。RfO:红色征(redco1.or,RC)阴性,未见糜烂、血栓及活动性出血；Rf1.:RC阳性或HVPG12mmHg,有近期出血的征象,需要择期进行内镜下治疗；Rf2:可见糜烂、血栓、活动性出血，或内镜下可见新鲜血液，并能排除非静脉曲张出血因素，需要及时进行内镜下治疗。GOV也可按静脉曲张形态、是否有红色征及出血危险程度简分为轻、中、重3度。轻度(G1.):GOV呈直线形或略有迂曲,无红色征；中度G2):
9、GoV呈直线形或略有迂曲有红色征或GoV呈蛇形迂曲隆起但无红色征;重度（G3）:GOV呈蛇形迂曲隆起且有红色征或GOV呈串珠状、结节状或瘤状（不论是否有红色征）4-50二、肝硬化GC）V的诊断食管胃十二指肠镜（esophagogastroduodenaoscopy,EGD,简称胃镜）是诊断GOV的可靠方法。胃镜直视下可清晰显示曲张静脉的位置、数量、大小、有无破裂出血危险因素（红色征、血栓头等是否存在活动性出血（渗血或喷血）以及是否同时存在消化道其他病变14-15o胶囊内镜用于静脉曲张诊断的临床研究主要局限于食管静脉曲张（esophagea1.varices,EV）,一项包含了17项研究的Met
10、a分析结果显示，胶囊内镜诊断EV的敏感性和特异性分别为83%和85%,仅2例患者发生胶囊滞留，为食管狭窄嵌顿16o相比于胃镜，胶囊内镜检查耐受性好，但其在评估静脉曲张的存在、位置、大小和红色征等方面不理想，在判断EV是否需要一级预防方面价值有限170因此，胶囊内镜主要用于有胃镜检查禁忌证或不愿意行胃镜检查而需筛查EV的患者18-19o超声内镜（endoscopicu1.trasound,EUS）可在胃镜检查的基础上提供更多细节信息，如胃食管黏膜下结构、门静脉及其属支改变、有无门体分流道、壁内或壁外静脉曲张情况等，尤其当静脉曲张与黏膜下肿瘤鉴别困难、病因为左侧门脉高压时具有较高诊断价值，可提高病
11、程早期的诊断率20-210腹部超声、肝脏超声弹性成像、CTxMR1.等影像学检查有助于筛查门静脉高压症GOV及其严重程度、判断门静脉高压的病因、有无伴发肝癌等。CT门静脉血管成像(CTportogqphy,CTP)和磁共振血管成像可清晰显示门静脉主干及其分支与侧支循环，有无门体分流道及其大小、类型，有无门静脉及其属支血栓等，与胃镜检查在GOV诊断方面具有一致性，有助于指导静脉曲张治疗方式的选择22-290一些非侵入性的指标如血小板计数脾直径比值30-31,对静脉曲张的预测及风险评估价值还需进一步确认。因门静脉高压症原因多种多样，不同原因所致静脉曲张治疗亦有所差异，如脾静脉血栓所致非肝硬化性门静
12、脉高压GV可通过脾切除术获得缓解32,临床上应结合相关化验及影像学检查结果，尽量寻找静脉曲张的病因，并针对病因进行治疗及静脉曲张治疗，有条件的单位可通过多学科会诊讨论选择最佳治疗方式7o三、硬化治疗食管胃静脉曲张的原理硬化剂于1939年由Crafoord等33首次报道用于治疗EV,当时使用的硬化剂为奎宁，1940年Moersch等34将硬化剂改为2.5%鱼肝油酸钠，并取得了满意的临床疗效。EIS于20世纪70年代广泛用于EV的治疗35o我国于20世纪80年代开始使用EIS治疗EV,通过大量病例积累了宝贵的经验36o曾经使用的硬化剂包括：5%鱼肝油酸钠、无水酒精、十四烷基硫酸钠、乙醇胺油酸酯37
13、,目前最常用的为聚桂醇和乙氧硬化醇，二者化学性质相同，我国最常用的为国产聚桂醇。聚桂醇及乙氧硬化醇治疗静脉曲张的机制为硬化剂注射至曲张静脉内，可损伤血管内皮，使曲张静脉发生无菌性化学性炎症，继而形成血栓、纤维化，最终使管腔闭塞消失。研究发现聚桂醇与鱼肝油酸钠治疗EV的效果相当，但其并发症发生率低更低38-41o推荐意见1：肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张内镜下硬化治疗时，推荐选择聚桂醇。证据质量：中等质量共识水平：95.45%四、硬化治疗食管胃静脉曲张的适应证与禁忌证结合国内外最新指南及研究结果，本共识推荐EIS治疗GOV的适应证如下(1点性食管静脉曲张出血(Sophagea1.varicesb
14、1.eedingzEVB);(2)EVB的二级预防；(3)作为GV组织胶治疗的预充剂。对于以下不适合内镜下套扎(endoscopicvaricea1.1.igation,EV1.)治疗的EV患者,可考虑应用EIS42:(I)EV直径2cm;(2)乳胶过敏患者；(3)曾接受EV1.EIS治疗,食管壁纤维化或疤痕化，曲张静脉无法吸入套扎器内；(4)EV伴食管狭窄扭曲，EV1.难以操作者。禁忌证如下：(1)有上消化道内镜检查禁忌；(2)患方未签署知情同意书；(3)难以纠正的弥漫性血管内凝血或多器官功能衰竭；(4)对硬化剂成分过敏。相对禁忌证：(1)未控制的肝性脑病或失血性休克；(2)严重肝、肾功能损
15、害或大量腹水患者。五、硬化治疗食管胃静脉曲张操作方法虽然肝硬化门静脉高压GOV患者麻醉风险较普通人高43,但普通胃镜检查患者反应大，可能诱发出血（静脉曲张破裂、贲门黏膜撕裂等），加上越来越多患者对无痛诊疗的需求，无痛化已成为一个趋势。随着内镜治疗技术、麻醉技术、危重症监护医学的进步,在ICU及麻醉科的支持下,对难以控制的失血性休克或肝，性脑病患者，在征得家属充分理解和知情的基础上，在全身麻醉气管插管下仍可采取内镜治疗44-450结合我国肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治指南6,本共识建议，有条件的单位，如患者有无痛诊疗要求，活动性EGVB患者可在全身麻醉气管插管条件下行EIS,非活动性出
16、血患者可选择镇静或静脉麻醉下进行治疗。E1.S治疗时建议使用工作通道为2.8mm或3.2mm,带附送水功能的胃镜，选择透明内镜注射针。一般采用无辅助内镜下注射，亦可选择透明帽或球囊辅助内镜下注射。研究显示，辅助条件下可减少硬化剂注射点数及注射量，进而可能减少相关并发症或减弱其严重程度46-49oEIS推荐曲张静脉内注射，亦可联合血管旁注射50,回抽见血或美兰示踪可作为EIS曲张静脉内注射的一个重要标志。关于注射位点的选择，EV强调在食管下括约肌范围内进行注射，EV急性出血、存在溃疡或血栓头时在出血点、溃疡或血栓头的肛侧血管内注射。初次治疗时以单支血管10m1.为宜，每次注射14点，单次总量一般不超过40m1.,复治或联合治疗时依照残留血管的直径与长短决定注射剂量。注射针平面与血管的夹角选择3045度最佳但可以根据血管形态及操作的具体情况选择进
