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1、ICU中血液净化的应用指南中血液净化的应用指南一、基本概念一、基本概念定义定义l 血液净化技术血液净化技术：各种连续或间断清除体内过多水分、溶质方法的总称 l 肾脏替代治疗肾脏替代治疗：利用血液净化技术清除溶质，以替代受损肾功能以及对脏器功能起保护支持作用的治疗方法。临床上一般将单次治疗持续时间 24h的肾脏替代治疗称为间断性肾脏替代治疗(IRRT)；将治疗持续时间 24h的RRT称为连续性肾脏替代治疗(CRRT) 装备装备装备装备l血路l水路l电路原理原理-对流对流静水压静水压原理原理-弥散弥散PlasmafilterPlasmafilterAdsorbentAdsorbentSCUF CV
2、VH CVVHDCVVHDF CVVHDF-SLED CPF-PE CHP CPFA HVHFUfUfUfUf+DDD DRVVRVVVRVVVVBlood inBlood inBlood inBlood inBlood inBlood inBlood inBlood inBlood inQb=100ml/min Qf=2-8ml/minQb=100-200ml/min Qf=10-30ml/minK=15-45L/24hQb=100-200ml/min Qf=2-4ml/minQf=10-30ml/min K=15-45L/24hQb=100-200ml/min Pf=20-30ml/min
3、Can be coupled with CVVH or CVVHDFQb=100-200ml/min Qf=2-8ml/minQd=50-200ml/min K=40-60L/24hDiffusion+Convection(Back filtration)Qb=100-200ml/min Qf=10-30ml/minQd=10-30ml/min K=20-50L/24hQb=100-200ml/minCan be coupled with CVVH or CVVHDFQb=100-200ml/min Pf=20-30ml/minCan be coupled with CVVH or CVVHD
4、FQb=200-300ml/min Qf=50-100ml/minK=60-120L/24hPlasma二、处方元素二、处方元素血管通路建立血管通路建立l 动静脉内瘘l 动静脉穿刺l 锁骨下静脉l 颈内静脉l 股静脉血管通路建立血管通路建立l 动静脉内瘘l 动静脉穿刺l 锁骨下静脉l 颈内静脉l 股静脉推荐意见推荐意见1l 重症患者重症患者RRT建立血建立血管通路，首选股静脉管通路，首选股静脉置管。置管。置换液的配置置换液的配置配置原则配置原则l 无致热原l 电解质浓度应保持在生理水平，可根据治疗目标作个体化调节l 缓冲系统可采用碳酸氢盐、乳酸盐或柠檬酸盐l 渗透压要保持在生理范围内，一般不采
5、用低渗或高渗配方 置换液的配置置换液的配置配置方法配置方法l 碳酸氢盐配方l 乳酸盐配方l 柠檬酸盐配方置换液的配置置换液的配置配置方法配置方法l 碳酸氢盐配方l 乳酸盐配方l 柠檬酸盐配方推荐意见推荐意见2l 重症患者重症患者RRT的置换的置换液首选碳酸氢盐配方。液首选碳酸氢盐配方。滤器的选择滤器的选择分类分类l 未修饰纤维素膜l 修饰纤维素膜l 合成膜 特性特性l 通透性l 膜面积l 筛系数 滤器的选择滤器的选择分类分类l 未修饰纤维素膜l 修饰纤维素膜l 合成膜 特性特性l 通透性l 膜面积l 筛系数 推荐意见推荐意见3l 高通透性合成膜滤器有利于炎症介质清除。高通透性合成膜滤器有利于炎
6、症介质清除。管路的预冲与维护管路的预冲与维护l 为防止血液在管路内凝血，在CRRT前常采用500010 000 IU/L肝素生理盐水对血液管路、滤器、置换液管路和超滤液管路进行预冲洗。l 管路的预冲与维护管路的预冲与维护l 为防止血液在管路内凝血，在CRRT前常采用500010 000 IU/L肝素生理盐水对血液管路、滤器、置换液管路和超滤液管路进行预冲洗。l 推荐意见推荐意见4l 应用抗凝剂的应用抗凝剂的CRRT，不建议常规应用生理盐水，不建议常规应用生理盐水间断冲洗管路。间断冲洗管路。置换液的输注方式置换液的输注方式l Nephron Clin Pract. 2003; 94(4): c9
7、4-98.l Asaio J. 2006; 52(4): 416-422. 前稀释 后稀释l置换液前后稀释对血栓和溶质清除无差异 抗凝抗凝l 无出血风险重症患者行CRRT时，可采用全身抗凝l 高出血风险的患者，如存在活动性出血、血小板2.0、APTT60s或24 h内曾发生出血者在接受RRT治疗时，应首先考虑局部抗凝l 如无相关技术和条件时可采取无抗凝剂方法 抗凝抗凝l 普通肝素l 低分子肝素l 前列腺素l 枸橼酸钠l 其他抗凝剂l 非抗凝策略抗凝抗凝l 普通肝素普通肝素l 低分子肝素l 前列腺素l 枸橼酸钠l 其他抗凝剂l 非抗凝策略全身抗凝l 负荷剂量2 0005 000 IU，维持剂量5
8、00-2 000 IU/hl 负荷剂量2530 IU/kg，维持剂量510 IU/（kgh）l 每46 h监测APTT，调整普通肝素用量，以保证APTT维持在正常值的11.4倍 抗凝抗凝l 普通肝素普通肝素l 低分子肝素l 前列腺素l 枸橼酸钠l 其他抗凝剂l 非抗凝策略全身抗凝推荐意见推荐意见5l 无活动性出血且基线无活动性出血且基线凝血指标基本正常患凝血指标基本正常患者的者的RRT，可采用普，可采用普通肝素全身抗凝，并通肝素全身抗凝，并依据依据APTT或或ACT调整调整剂量。剂量。抗凝抗凝l 普通肝素普通肝素l 低分子肝素l 前列腺素l 枸橼酸钠l 其他抗凝剂l 非抗凝策略局部抗凝l 以普
9、通肝素 10001666 IU/h滤器前持续输注，并在滤器后按 1mg :100 IU（鱼精蛋白：肝素）比例持续输注鱼精蛋白l 使滤器前 ACT250s 和患者外周血 ACT180s抗凝抗凝l 普通肝素l 低分子肝素低分子肝素l 前列腺素l 枸橼酸钠l 其他抗凝剂l 非抗凝策略l 与肝素抗凝效果相比，低分子量肝素的滤器寿命与安全性都没有显著差别，但费用较高 l 检测指标推荐应用抗a活性，目标维持在0.250.35 IU/mL抗凝抗凝l 普通肝素l 低分子肝素l 前列腺素前列腺素l 枸橼酸钠l 其他抗凝剂l 非抗凝策略l 前列腺素也可抗凝，但不适用于血流动力学不稳定的患者。 抗凝抗凝l 普通肝素
10、l 低分子肝素l 前列腺素l 枸橼酸钠枸橼酸钠l 其他抗凝剂l 非抗凝策略l 一般采用 4%柠檬酸钠溶液，将其输注入体外管路动脉端，在血液回流到体内前加入钙离子l 为充分拮抗其抗凝活性，应使滤器后血液的离子钙浓度保持在0.250.40 mmol/L 抗凝抗凝l 普通肝素l 低分子肝素l 前列腺素l 枸橼酸钠枸橼酸钠l 其他抗凝剂l 非抗凝策略推荐意见推荐意见6l 高出血风险患者高出血风险患者RRT可采用柠檬酸钠局部可采用柠檬酸钠局部抗凝并注意监测离子抗凝并注意监测离子钙浓度。钙浓度。抗凝抗凝l 普通肝素l 低分子肝素l 前列腺素l 枸橼酸钠l 其他抗凝剂其他抗凝剂l 非抗凝策略l 磺达肝素、达
11、那肝素、水蛭素、阿加曲班和萘莫司他等，主要用于HIT患者的抗凝 。抗凝抗凝l 普通肝素l 低分子肝素l 前列腺素l 枸橼酸钠l 其他抗凝剂l 非抗凝策略非抗凝策略l 高出血风险的患者进行无抗凝剂CRRT应注意肝素生理盐水预冲管路、置换液前稀释和高血流量（200300mL/min），以减少凝血可能l 采用无抗凝策略与低剂量肝素相比，既不影响管路寿命，又不增加出血风险 抗凝抗凝l 普通肝素l 低分子肝素l 前列腺素l 枸橼酸钠l 其他抗凝剂l 非抗凝策略非抗凝策略推荐意见推荐意见7l 高出血风险患者的高出血风险患者的CRRT建议局部抗凝，建议局部抗凝，如无局部抗凝条件可如无局部抗凝条件可采用非抗凝策略。采用非抗凝策略。三、治疗决策三、治疗决策指征指征l重症患者并发肾功能损害 l非肾脏疾病
