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1、1从病理生理学角度理解呼吸机（1）通气量的多少决定动脉血二氧化碳的高低（2）弥散功能的好坏决定动脉血氧分压的水平（3）呼吸频率和潮气量决定通气量（4）弥散受以下几个因素影响I 物质特性II 弥散膜两边的物质浓度差III 弥散膜的厚度IV 弥散膜的面积V 温度在这些因素中，只有弥散膜两侧的物质浓度（通过增加吸入气氧浓度）和弥散膜面积（通过调节PEEP）能够调整，而其他三个中两个无法调节，一个是我们治疗的目标。2机械通气参数的调节原则机械通气参数的调节原则（一）有创通气（一）有创通气 1、吸氧浓度调节2、通气频率、潮气量、每分通气量3、吸、呼时间比或吸气时间4、吸气压力的调节5、呼气末正压应用与调
2、节3五步调节（1）根据病人的呼吸情况确定控制通气还是辅助通气（2）根据病人的情况确定病人的呼吸频率（3）根据病人的情况确定气体量（潮气量-8-10ml/kg或每分通气量）（4）根据病人的情况确定病人的吸气时间或吸呼比值（5）根据病人的情况确定吸入气氧浓度上机后15-30分钟进行血液气体分析4 呼吸机的调整 根据血气分析调整 氧分压- 吸入氧浓度 PEEP PCO2 - 潮气量 呼吸频率 吸呼比 5 （二）无创通气（二）无创通气（1）吸气压力（2）呼气压力（3）呼吸频率（4）吸、呼比6 2. 潮气量 ( tidal volum VT ) 按 6 - 8 - 12 ml/Kg 设置 3. 频率 (
3、 frequency f ) 按 12 - 18/min 设置7 4. 吸入氧浓度( fracture of inspiratory oxgen ，FiO2 ) 长期使用呼吸机吸入氧浓度应在40% 以下, 以免发生氧中毒 在急救中如果需 要在 40% 以上时, 持续时间尽可能不要超过 24 小时8 5. 呼气末气道正压 ( positive expiratory end pressure PEEP ) 作用：增加功能残气量 防止肺泡萎陷 张开已萎陷的肺泡 改善通气/灌流比 减少分流量 有提高血氧分压的效果9 使用PEEP 时 胸 腔内压增加, 回心血量减少, 血压可能下降 故升高PEEP时应注
4、意适当增加输入量 常用范围 5-19 cmH2O 10吸入气氧浓度与PEEP间的平衡 虽然二者都可以提高弥散程度，但根据病人的具体情况来确定调节哪个参数1.PEEP是通过增加弥散膜面积来增加血氧分压的。但在增加弥散膜面积的同时，其同时导致气道内压力的升高。这种压力的升高可以引起（1）压力伤的可能性增加，（2）回心血量减少，特别是在容量不足的病人可以造成低血压。通常认为：我们可以从2.55cmH2O开始使用，最高不应当超过20cmH2O。因为大于20cmH2O时，其副作用将远远大于正作用。11吸入气氧浓度与PEEP间的平衡 2.FiO2是通过增加肺泡动脉氧分压差来增加动脉血压分压的。虽然其没有压
5、力的影响，但高浓度氧本身对人体也可以造成损害，主要表现为氧中毒和吸收性肺不张。虽然没有确定多高浓度的氧在多长时间使用可以造成氧中毒，但通常认为：（1）纯氧使用2448小时，（2）70%以上的氧气使用超过72小时或更长可能出现氧中毒的表现。40%以下的氧气使用是安全的。氧中毒有全身的氧自由基、超氧离子化合物等增加引起的全身反应。吸收性肺不张是在局部阻塞的情况下，纯氧被完全吸收而出现的性肺不张。我们在临床使用纯氧治疗病人时，在一定时间后突然出现无法解释的血氧降低，常常是这种原因导致的结果。12吸入气氧浓度与PEEP间的平衡 3.二者之间的平衡在具体使用时，如果病人有明显的出现压力伤的可能性：如有肺
6、大泡等，或有低血容量的可能性，应当尽可能降低气道压力；此时，增加的PEEP应当保持气道峰压低于4050cmH2O。在此前提下，提高吸入气氧浓度。如果病人的肺部基础情况良好，也没有低血容量的表现，可以首先考虑限定吸入气氧浓度，使其低于70%。如果不能满足动脉血氧分压的标准（通常动脉血氧饱和度在93%左右，或动脉血氧分压在60100之间），可以考虑增加PEEP来增加氧分压，此时的气道峰压可以适当放宽，但原则上不应当高于60cmH2O。13 6 吸呼时间比 （I : E） 即吸气与呼气时间比， 常用 1 :1.5, 也可以 1 : 1 有人用 1.5 : 1 , 即吸呼反比。14 7 敏感度 指病人
7、可以将呼吸机带起来的难易程度 一般设于敏感水平 即容易触发状态 压力触发：在PEEP以下 2cmH2O 流量触发：6L/min或以上158. 湿化器温度 提高吸入气体的温度和湿度 设置在 28 - 32.16 9. 叹气 ( sigh ) 一定的时间给 1-2倍的潮气量 目的是使一般呼吸中没有通气的肺泡得到通气 时间和通气量由机器内定或医生设定17 10. 报警 -气道压力报警 不同的呼吸机有不同的报警项目, 多数呼吸机有气 道压力报警, 提示气道有无堵塞或漏气 报警界限的设置：正常人一般气道峰压为 20-25 cmH2O 左右 高界设在峰压加20 cmH2O , 低界设在峰压减 10 cmH
8、2O 18 常见呼吸机报警及处理常见呼吸机报警及处理（1）脱机（2）漏气（通气不足，低压） 检查气囊有无充气、破裂，湿化器漏气，接水器漏气（3）气道压力过高（4）通气量过大（5）呼吸频率过快（6）电源脱落（7）氧浓度过低19一般要求气道压力60cmH2O，则较安全。降低气道压力措施降低气道压力措施：a.控制感染；b.清除气道分泌物；c.减轻粘膜水肿；d.保证必需的Vt前提下降低气流速度；e.减轻肺水肿。20（三）机械通气与自主呼吸的协调（三）机械通气与自主呼吸的协调1、产生呼吸对抗的原因、产生呼吸对抗的原因机械通气治疗的早期治疗过程中的病情变化患者的外部原因a. 同步功能的触发敏感度的调节不当b. 人工气道被分泌物填塞，回路管道积水过多c. 气管导管套囊漏气或气道联接处密闭不严，使通气量减少，触发失灵。212、对策、对策SIMV模式吸纯氧加大通气量，抑制自主呼吸镇静剂使用排除管道因素
