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1、2022肝硬化胃食管静脉曲张破裂出血的中西医结合诊疗进展(全文)肝硬化是各种慢性肝病发展的晚期阶段，门静脉高压既是肝硬化的结果，也是肝硬化并发症腹水、胃食管静脉曲张(GoV)出血和脑病等的最主要原因。肝静脉压力梯度(HVPG)是诊断门静脉高压症的金标准，根据nBavenoVH一门静脉高压症的更新共识(以下简称BavenoVn)，HVPG5mmHg提示窦性门静脉高症；在病毒性和酒精性肝硬化患者中，HVPG10mmHg被定义为具有临床意义的门静脉高压症,可出现食管静脉曲张(EV)、腹水、肝功能失代偿等。LeSmana等认为当HVPG12mmHg时,即可出现静脉曲张出血；当HVPG16mmHg时，病
2、死率增加；当HVPG20mmHg时，易发生早期再出血或无法控制的出血。但在原发性胆汁性胆管炎患者中可能存在窦前因素，因此，HVPG可能会低估原发性胆汁性胆管炎患者门静脉高压的发病率和严重程度；在非酒精性脂肪性肝炎(NASH)相关肝硬化患者中,门静脉高压症也可能出现在HVPG10mmHg的小部分患者中；对于有慢性肝病和门静脉高压临床症状(GoV、腹水、门体侧支血管)但HVPG10mmHg的患者，必须排除门管-肝窦血管病叫尽管HVPG对于门静脉高压的诊断和预后具有重要价值，但很难作为静脉曲张程度的筛查工具。PonS等报道肝脏硬度测量值25kPa可预测酒精性肝病、慢性乙型肝炎、慢性丙型肝炎和非肥胖N
3、ASH患者等大多数病因所致的门静脉高压症，但不适用于肥胖NASH患者。也有研究认为磁共振弹性成像和动态增强磁共振成像等技术可用来预测GOV,但以上方法均不能替代电子胃镜检查。临床医生需了解GOV的分类，这对于诊疗决策的制定至关重要。EV是GOV中最常见的类型，占50%60%,在失代偿期肝硬化患者中这一占比可达85%o约20%的肝硬化患者存在胃静脉曲张(gastricvariceslGv)。Sarin分型是目前GV最常用的分类方法，该分类法将GV分为G0V1/2和孤立性胃静脉曲张(IGV)I/2四型：Gc)Vl是指食管曲张静脉延伸至胃体小弯侧，此型约占75%;G0V2是食管曲张静脉延伸至胃底；I
4、GVl位于胃底；IGV2位于胃的其他部位，该型少见(图l)EV和GOVl的管理基本相同；G0V2和IGVl被视为胃底静脉曲张，其治疗方法与前者有别。本文就GOV出血的中西医结合诊疗进展作一概述。图1GOV的分类1肝硬化GOV出血的西医治疗1.1 急性GOV破裂出血的治疗近年来，随着治疗技术的进步与完善，急性静脉曲张出血生存率得到明显提升，但6周病死率仍然高达20%网。关于急性GOV出血的救治,主要概括为以下几点。1.1.1 循环复苏目的是维持组织灌注，上消化道大出血的患者应立即予以扩充血容量，以恢复和维持血流动力学稳定。应谨慎地输注红细胞悬液，使目标血红蛋白水平维持在78g/dL即可。对于出现
5、意识改变和活动性出血的患者，建议在内镜检查前进行气管插管囚。1.1.2 药物治疗对于疑似静脉曲张出血的患者，药物治疗是最容易获取的优先处置措施。Q）血管活性药物：推荐特利加压素、生长抑素或奥曲肽,持续25do特利加压素有可能导致低钠血症，因此，应监测血钠水平国。（2）抗生素：预防性应用抗生素可降低细菌感染的风险（尤其是自发性细菌性腹膜炎），从而降低静脉曲张再出血率和病死率。对于晚期肝硬化患者，在Dl诺酮类耐药菌感染率较高的医院，以及之前接受过唾诺酮类药物预防性治疗的患者，可考虑静脉注射头抱曲松，抗生素的使用应始终符合当地的耐药管理和抗菌药物使用原则口】。（3）质子泵抑制剂（PPl）:我国201
6、6年肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治指南口。认为PPI可提高止血成功率，减少内镜治疗后溃疡及近期再出血率，作为合并胃黏膜病变或内镜治疗后的辅助治疗。但BavenoVn建议在内窥镜检查前可用PPI,一旦确诊为静脉曲张破裂出血，应立即停用PPI,除非有严格的继续使用指征卬。Jakab等认为PPI对静脉曲张出血无治疗作用,可用于内镜下曲张静脉结扎(EVL)术后溃疡的辅助治疗，出院后也不应继续使用。(4)营养支持：BavenoVn认为营养不良会增加肝硬化和急性静脉曲张出血患者不良预后的风险，应尽早开始进食营养口】。Garcia-Tsao等提出需避免不必要地纠正凝血功能，因为没有证据表明纠正血小
7、板计数或国际标准化比值对静脉曲张出血有益。此外，如果血压过低，应停止使用利尿剂和非选择性B受体阻滞齐II(NSBB),值得注意的是，NSBB可以减弱机体交感神经对出血的反应网。1.1.3 内镜治疗BavenoVn建议血流动力学恢复后，对疑似急性静脉曲张出血的患者应在12h内接受内镜检查。如果患者病情不稳定，应尽快实施内镜检查，且EVL是急性EV出血的推荐治疗方法叫一项Meta分析也支持将EVL作为EV出血的首选方案。Kanwal等口21认为肝硬化EV出血的患者应在内镜检查时接受EVL或硬化剂注射治疗，后者适用于静脉直径1cm的患者。对于门静脉高压性胃病(PHG)引起的出血也可采用内镜局部治疗(
8、氮等离子体凝固术、射频消融或结扎治疗)口】。1.1.4 G0V2/IGV1出血的治疗虽然肝硬化GOV治疗方法具有相似性,但胃底静脉曲张出血的内镜治疗并不依赖EVL,原因是胃底静脉曲张通常比EV更粗大,且胃黏膜较厚，将曲张静脉完全吸入套扎器中较为困难，且结扎后的溃疡可能导致严重出血。因此，控制G0V2/IGV1出血更有效的治疗方法是采用内镜下氨基丙烯酸酯(CyanoaCrylate,CA;俗称组织胶)注射，或超声内镜下弹簧圈联合CA或其他辅料(如凝胶泡沫)进行血管栓塞【hi%此外，包括经颈静脉肝内门体分流术(TIPS)和球囊阻断逆行静脉栓塞术(BRTO)在内的介入放射学手段已广泛用于胃底静脉曲张
9、出血的治疗I/。Chau等23报道TIPS初次止血的成功率超过90%o因此，美国肝病学会(AASLD)建议将TIPS作为治疗胃底静脉曲张出血的首选方法。由于与EV相比，胃底静脉曲张可能在较低的HVPG下出血,并且可能在TIPS术后持续存在,因此,对于胃-脾-肾分流的患者，BRTO是一种很好的选择，而TIPS和BRTO结合可能是治疗胃底静脉曲张出血更有效的方法24-2叫1.1.5 优先TIPSBavenoVn推荐对于经药物和内镜联合治疗后，仍未控制的静脉曲张出血，最好采用聚四氟乙烯(PTFE)-TIPS治疗。但对于ChiId-PUgh评分14,或MELD评分30,乳酸12mmol/L的肝硬化患者
10、,除非短期内有行肝移植的计划，否则不推荐TIPS治疗【工对于GOVl或G0V2的患者，出血且符合以下任何标准的患者，应在72h内(理想情况下24h)优先采用PTFE-TIPs治疗pre-emptive(early)TIPSzpTIPS:Child-Pugh(:级14分或Child-PUghB级7分且首次内镜检查时有活动性出血，或大出血时HVPG20mmHgipTIPS概念由Jakab等首次提出,是一种应对预测常规止血治疗可能失败或死亡的策略,即建议患者接受EVL治疗后立即放置PTFe-TIPS支架。一项临床研究【26】对63例肝硬化合并急性静脉曲张出血的患者在入院24h内先采用血管活性药物联合
11、内镜治疗，在72h内随机分为pTIPS组和药物-EVL组，中位随访时间为16个月。结果显示，药物-EVL组有14例发生再出血或未控制的出血，而pTIPS组仅有1例（P=O.001）;共有16例患者死亡（药物-EVL组12例，pTIPS组4例，P=0.01）o药物-EVL组1年生存率为61%,而pTIPS组为86%（P0.001）o提示对急性静脉曲张出血的肝硬化患者，在治疗失败风险较高的情况下，早期使用TIPS可显著降低治疗的失败率和病死率。随后的研究【27-28也证实Child-PughC级患者pTIPS术后病死率较低。pTIPS将TIPS治疗关口前移，但文献报道样本量小，尚不能判定该方案的真
12、正优势与相关副作用，如肝功能下降、肝性脑病等。此外，BavenoVn国还推荐：Q）所有急性静脉曲张出血患者均应进行腹部影像学检查（增强CT或MRI）以排除内脏静脉血栓形成或肝细胞癌；应快速清除胃肠道积血以预防肝性脑病。（2）静脉曲张出血由门静脉高压引起，治疗的目的是降低门静脉压力，而不是纠正凝血异常。由于传统的凝血试验即凝血酶原时间/国际标准化比值和活化部分凝血活酶时间不能准确反映晚期肝病患者的凝血状态，因此，在急性出血期，不建议输注新鲜冷冻血浆，原因是其不会纠正凝血障碍，并可能导致容量过载和门静脉高压恶化。在急性静脉曲张出血的情况下，尚无证据支持血小板计数和纤维蛋白原水平与无法控制的出血或再
13、出血的风险相关。对于正在使用抗凝剂的急性静脉曲张出血患者，应暂停使用抗凝剂，直到出血得到控制。1.2 GOV出血的二级预防对首次静脉曲张出血的患者，药物治疗成功后若不积极采取二级预防措施，1年内再出血的风险高达60%oBaveno皿口】推荐二级预防的一线方案为传统NSBB或卡维地洛与EVL的联合治疗,当一线治疗方案失败后首选TIPS;对于不能获得师寸受EVL或卡维地洛或传统NSBB的患者，以上治疗方法中的任何一种都可以单独使用，对于反复腹水的患者应考虑TIPS；对于坚持使用传统NSBB或卡维地洛作为主要预防措施的出血患者,建议将传统NSBB或卡维地洛与EVL联合使用。对于PHG引起的出血，首选
14、NSBB;PHG复发性出血也可以采用内镜治疗，如氮等离子体凝固术或止血粉喷雾剂(hemospray);对于采用传统NSBB或卡维地洛联合内镜治疗后仍需要输血的PHG患者，应该考虑TIPS。联合治疗的关键因素是NSBB,尤其是Child-PughB/C级患者，与NSBBEVL联合治疗相比,单独使用EVL的患者病死率更高【2叫在急性静脉曲张出血期间放置TIPS支架的患者不应再接受NSBB或EVL治疗，但对这部分患者应每6个月进行一次彩色多普勒超声检查，以评估TlPS的通畅性。对于胃底静脉曲张出血的患者，如果首次出血得到解决或通过CA栓塞术得到控制，则二级预防的策略包括重复使用CA注射、TIPS或使
15、用BRTO治疗3。-3引。为了能够逆行进入胃底曲张静脉，行BRTO的患者需要存在自发性胃-肾或脾-肾分流，事实上60%80%的胃底静脉曲张患者均存在胃-肾或脾-肾分流。由于BRTO不会转移肝脏的门静脉血流量,反而会增加门静脉血流量，因此BRTO不会引起肝性脑病，但可能导致腹水恶化或EV出血。AASLD推荐TIPS和BRTO作为预防胃底再出血的一线治疗方法，在TIPS和BRTO不可行的情况下，保留使用CA注射方案。Luo等Ml比较了内镜下CA注射术和BRTO预防肝硬化胃底静脉曲张患者再出血的有效性和安全性。将肝硬化伴G0V2或IGVl出血史的患者随机分为CA注射组或BRTO组。主要结局指标为胃底
16、静脉曲张再出血或全因再出血的发生率。CA组和BRTO组的中位随访时间分别为(27.1士12.0)个月和(27.614.3)个月。结果显示，CA组再出血发生率高于BRTO组(AO.024);CA组和BRTO组1年和2年内保持无全因再出血的概率分别为77%、96.3%和65.2%、92.6%(0.004);两组患者的生存率、并发症发生率和EV恶化情况相似，但BRTO降低了住院次数、住院时间和医疗费用。提示BRTO在预防胃底静脉曲张再出血方面较CA注射更有效。2肝硬化GOV出血的中医治疗中医无肝硬化记载，一般将其归于积证范畴。关于GOV出血,古代医书更无记载，一般将其归于呕血或便血范畴。本文结合GOV出血现代病理认识，将其归属于呕血”范畴。纵观历代医家对呕血病机的认识，可概括为：火（实火、虚火）瘀和虚（脾气虚、脾阳虚）”。关于实火，素问厥
