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1、1社社 区区 获获 得得 性性 肺肺 炎炎 Community-Acquired Pneumonia2 概念概念n社区获得性肺炎社区获得性肺炎(community acquired (community acquired pneumonia, CAP) pneumonia, CAP) 是指在医院外罹患是指在医院外罹患的感染性肺实质的感染性肺实质( (含肺泡壁即广义上的含肺泡壁即广义上的肺间质肺间质) )炎症，包括具有明确潜伏期的炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。发病的肺炎。 3nWHO统计，感染占世界人口死因的三统计，感染占世
2、界人口死因的三分之一，其中急性呼吸道感染分之一，其中急性呼吸道感染( (主要是主要是肺炎肺炎) )为各类感染之首（为各类感染之首（1/41/3）。）。n19931993年加拿大首先制定了年加拿大首先制定了CAPCAP指南。以指南。以后后各国先后制定了各国先后制定了CAP诊治指南诊治指南(ATS(ATS、BTSBTS、IDSAIDSA等等) )。美国最新美国最新CAPCAP治疗指南治疗指南(IDSA 2003(IDSA 2003年年1212月月) ) n我国呼吸病学会于我国呼吸病学会于1998年颁布年颁布CAP诊诊断治疗指南。断治疗指南。4 CAP何以如此受人关注何以如此受人关注?n原因有三原因
3、有三: :nCAPCAP对人群健康危害性大；对人群健康危害性大；nCAPCAP的病原微生物极其复杂，且不易检出，的病原微生物极其复杂，且不易检出，临床表现也多样化，难以推断其病原；临床表现也多样化，难以推断其病原；nCAPCAP早期不易获得病原诊断，抗生素的选早期不易获得病原诊断，抗生素的选择应很好斟酌，新的药物和治疗方案也择应很好斟酌，新的药物和治疗方案也不断出现。不断出现。5CAP的流行病学的流行病学n美国每年有美国每年有200万万300万万CAP患者，患者，每年有每年有50万病人住院，万病人住院，45000 人死人死亡，相应的有亡，相应的有1000万名内科医师万名内科医师 。 n目前，目
4、前，CAP在美国是导致患者死亡在美国是导致患者死亡的第六大疾病的第六大疾病n大多数大多数CAP是是由肺炎链球菌引起由肺炎链球菌引起6nCAP年发病率为年发病率为511/1000（英国，（英国，芬兰和北美）芬兰和北美）n需住院需住院CAP的年发病率为的年发病率为1.12.7/1000（美国，加拿大，西班牙）（美国，加拿大，西班牙）n门诊需用抗生素的下呼吸道感染中，门诊需用抗生素的下呼吸道感染中，CAP仅占仅占512 （英国）（英国）7n不同人群年发病率：不同人群年发病率： 1659岁为岁为6/1000，60岁为岁为20/1000，75岁为岁为34/1000（芬兰）（芬兰）n1-11.6 / 10
5、00， 65 岁岁25-44 /1000， 65岁岁68-114 / 1000（美国）美国）nCAP中中1550需要住院（美国，需要住院（美国，英国，西班牙）英国，西班牙）n住院住院CAP中中 510需入需入ICU（英国，西班牙）（英国，西班牙）8n病死率病死率n总体：总体：13n门诊治疗门诊治疗：1%（ 美国：美国： 85 yr 40%nUntreated50% - 90%10治疗治疗 CAP的费用（美国）的费用（美国） n年总支出年总支出84亿美元亿美元n 80 亿为亿为110万住院病人，仅万住院病人，仅4 亿花在亿花在门诊病人门诊病人n 药物费用占住院费用的药物费用占住院费用的 12%n
6、 其中其中65岁以上的老年人用去岁以上的老年人用去48亿美元亿美元n最大的花费增长是在住院病人最大的花费增长是在住院病人11我国我国CAP诊治现状诊治现状nCAP患病数患病数2.5百万人百万人/年，死亡年，死亡12万万5千人千人/年（实际数字可能为其年（实际数字可能为其510倍）倍）n上海市上海市CAP现状调查分析现状调查分析上海瑞金上海瑞金医院医院 李敏李敏n选取上海市选取上海市13个区的个区的1、2 、3 级医院级医院50家，发放问卷给内科系统呼吸专业和家，发放问卷给内科系统呼吸专业和非专业医生，包括不同技术职称。回收非专业医生，包括不同技术职称。回收问卷，对有效问卷总结、分析。问卷，对有
7、效问卷总结、分析。121、对诊治指南的了解程度、对诊治指南的了解程度 n熟悉指南者占熟悉指南者占49%，呼吸专业医生明显，呼吸专业医生明显高于非呼吸专业医生（高于非呼吸专业医生（73% vs 37%）。）。n熟悉指南高级职称人员（熟悉指南高级职称人员（88%）高于中）高于中级与初级职称人员（级与初级职称人员（ 60%， 54%）。）。n非专业组中，三级医院不了解指南占非专业组中，三级医院不了解指南占22%，高于一、二级医院。，高于一、二级医院。132、CAP的诊断依据情况的诊断依据情况 n符合诊断指南规范者占符合诊断指南规范者占83.6%，其中以临，其中以临床诊断为依据者床诊断为依据者57%。
8、n3级、级、2甲医院只有约甲医院只有约1/3医生同时考虑临医生同时考虑临床诊断和病原学诊断。床诊断和病原学诊断。n基层医院的医生更多依据临床诊断基层医院的医生更多依据临床诊断n2乙（乙（76%）2甲甲(54% ) 3级级(50%)n仍有少数（仍有少数（12%）不符合诊断规范）不符合诊断规范143 3、病原学检查、病原学检查情况情况n初治前行病原学检查占初治前行病原学检查占40.9%，专业组高于，专业组高于非专业组非专业组(52% vs 34%)。3级医院比例较高级医院比例较高（65%）。）。n疗效不佳时行病原学检查明显增加疗效不佳时行病原学检查明显增加(41%-78.6%)，专业组明显高于非专
9、业组，专业组明显高于非专业组(93.3% vs 71%)。1级医院、级医院、2乙医院比例仍低。乙医院比例仍低。n病原学检查比例低。基层医院医生认识和应用病原学检查比例低。基层医院医生认识和应用尚未普及。尚未普及。154、经验治疗最常首选抗生素、经验治疗最常首选抗生素n门诊患者：青霉素类、喹诺酮类、第一门诊患者：青霉素类、喹诺酮类、第一代头孢、大环内酯和林可霉素类。代头孢、大环内酯和林可霉素类。n住院患者：青霉素住院患者：青霉素+ +酶抑制剂类、第二酶抑制剂类、第二代头孢、喹诺酮类、第三代头孢。代头孢、喹诺酮类、第三代头孢。n住住ICUICU患者：第三代头孢菌素、青霉素患者：第三代头孢菌素、青霉
10、素+ +酶抑制剂类、喹诺酮类、第二代头孢菌酶抑制剂类、喹诺酮类、第二代头孢菌素、大环内酯类。素、大环内酯类。165 5、治疗轻中度肺炎的给药方式、治疗轻中度肺炎的给药方式n93%以上医生用静脉给药，其中静脉以上医生用静脉给药，其中静脉-口服序贯口服序贯63%，全程静脉，全程静脉31%。n3级医院较级医院较2级医院更多应用静脉全程级医院更多应用静脉全程（41.8% vs 19.2%）。）。n高级职称非静脉用药（高级职称非静脉用药（12.9%）高于初）高于初中级（中级（1.3%）职称。）职称。176、初始经验治疗后因疗效不佳需要换药率、初始经验治疗后因疗效不佳需要换药率n换药率换药率20%者，专业
11、组略高于非专者，专业组略高于非专业组且各级医院差别大。业组且各级医院差别大。n换药率换药率60%，主要在，主要在1，2级医院。级医院。n换药率换药率20%者，高级职称（者，高级职称（41%）明显高于中级（明显高于中级（22%）和初级（）和初级（15%） 187、停用抗生素的依据、停用抗生素的依据 n绝大多数医生绝大多数医生(95%)依据临床和影象学。依据临床和影象学。n依据依据临床表现临床表现+x线明显吸收线明显吸收，专业组高，专业组高于非专业组于非专业组(77% vs 63%)。n依据依据临床表现临床表现+x线完全吸收线完全吸收，非专业组，非专业组较高较高(33%)，其中，其中1级和级和2乙
12、医院更高乙医院更高（37%、 43%）。）。n以以x线完全吸收作为停用抗生素依据，导线完全吸收作为停用抗生素依据，导致部分病人疗程不适当延长。致部分病人疗程不适当延长。 19CAPCAP的临床诊断依据的临床诊断依据n1.1.新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛。不伴胸痛。 n2.2.发热。发热。n3.3.肺实变体征和肺实变体征和( (或或) )湿性罗音。湿性罗音。n4.WBC4.WBC101010109 9/L/L或或4 410109 9/L/L，伴或，伴或不伴核左移。不伴核左移。 20n5
13、.5.胸部胸部X X线检查示片状、斑片状浸润性线检查示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。 n以上以上1 14 4项中任何一项加第项中任何一项加第5 5项，并除项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等，可嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等，可建立临床诊断。建立临床诊断。21CAPCAP的病原学诊断的病原学诊断n门诊病人门诊病人CAP的病原体构成的病原体构成n肺炎链球菌肺炎链球菌 2060%n流感嗜血杆菌流感嗜血杆
14、菌 310%n卡他莫拉菌卡他莫拉菌 ?n金葡菌金葡菌 10%n肠杆菌科肠杆菌科 10%n绿脓杆菌绿脓杆菌 4%n军团菌军团菌 10%22n肺炎支原体肺炎支原体10%n肺炎衣原体肺炎衣原体10%n病毒病毒10%n2070原因不明。原因不明。n某些人群如患有心肺疾病、肝肾疾病、某些人群如患有心肺疾病、肝肾疾病、神经疾病、糖尿病、癌症，肠源性革兰神经疾病、糖尿病、癌症，肠源性革兰阴性杆菌增加阴性杆菌增加23哪些哪些CAP需要病原学检查？需要病原学检查？n积累当地的病原学流行病学资料积累当地的病原学流行病学资料n需要住院的中度病情的肺炎需要住院的中度病情的肺炎n需要住需要住ICUICU的重症肺炎必须做
15、的重症肺炎必须做n诊断有疑难或抗菌治疗反应不佳诊断有疑难或抗菌治疗反应不佳n是否耐药菌感染：绿脓杆菌，是否耐药菌感染：绿脓杆菌，MRSAMRSAn是否特殊病原感染：结核，真菌，肺吸是否特殊病原感染：结核，真菌，肺吸虫虫24病原体检查的标本和方法病原体检查的标本和方法n痰液、下呼吸道采样、支气管肺泡灌洗痰液、下呼吸道采样、支气管肺泡灌洗液液(BALF)(BALF)、血液、胸液、鼻咽试子等、血液、胸液、鼻咽试子等n革兰氏染色革兰氏染色nPPDPPD：精制蛋白衍化物（结核）：精制蛋白衍化物（结核）nFAFA：荧光抗体染色（军团菌、病毒等）：荧光抗体染色（军团菌、病毒等）nIFAIFA：间接荧光抗体法
16、（军团菌）：间接荧光抗体法（军团菌） nEIAEIA：酶免疫测定法（军团菌、衣原体、病毒）：酶免疫测定法（军团菌、衣原体、病毒）25nKOHKOH：氢氧化钾（真菌）：氢氧化钾（真菌）nIDID：免疫弥散法（真菌等）：免疫弥散法（真菌等）nHEHE：苏木素伊红染色（真菌等）：苏木素伊红染色（真菌等） nGMSGMS：GomoriGomori乌洛托品银染色（真菌、乌洛托品银染色（真菌、肺孢子肺孢子虫虫等）等） nCFCF：补体结合试验（衣原体、病毒：补体结合试验（衣原体、病毒) ) nMIFMIF：微量免疫荧光试验（衣原体：微量免疫荧光试验（衣原体) )nLALA：乳胶凝集试验（病毒）：乳胶凝集试验（病毒）26注意的几个问题：注意的几个问题：n痰细菌学检查标本的采集、送检和实验室处理 n检测结果(通常细菌、非典型病原体)诊断意义的判断27CAP的治疗的治疗n要重视初始治疗要重视初始治疗nKing DE, Pippin HJ Jr.King DE, Pippin HJ Jr.强调强调: :医生选择初始医生选择初始的抗生素治疗时的抗生素治疗时, ,必须知道肺炎的流行病学及必须知道肺炎的流行病学
