脑外伤及全身多处软组织伤诊治病例分析专题报告.docx

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1、脑外伤及全身多处软组织伤诊治病例分析专题报告【一般资料】男,55岁。【主诉】头部及全身多处外伤后约两小时【现病史】患者自诉两小时前骑摩托车被汽车撞倒在地,当时伤及头部及全身多处,即感头部及左侧上、下肢剧烈疼痛。尚无昏迷、恶心、呕吐、二便失禁等症状,后被他人急送我院救治,门诊以“软组织损伤”收住于我科。受伤以来:患者神清,精神差,未进食,二便未解,体力下降。【既往史】否认结核、肝炎、糖尿病病史,否认药物、食物过敏史。否认外伤史。【查体】T:36.5P:65次/分R:20次/分BP:12268mmHg患者神志清,精神差,发育正常,营养中等,查体合作。全身皮肤、粘膜未见黄染,全身浅表淋巴结未触及肿大

2、。咽部不红,双侧扁桃体未见肿大。颈软,无抵抗力,双侧颈静脉无怒张,气管居中,双侧甲状腺未触及肿大。胸部无畸形,双侧呼吸音清。腹平软,无压痛,反跳痛,肝脾未及,肠鸣音可。头颅无畸形,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。左肘关节可见皮肤擦伤,活动受限。左膝关节活动受限。【辅助检查】头部CT未见明显异常。【初步诊断】脑外伤全身多处软组织损伤【鉴别诊断】此患者有外伤病史,根据患者病情、体征及头颅CT检查可明确诊断。【诊疗经过】1、完善相关辅检;绝对卧床休息;2、密切观察生命体征变化;3、抗感染对症治疗;4、根据辅检结果及病情变化随时调整治疗方案【临床诊断】脑外伤全身多处软组织损伤【病例分析】患者入院后完善辅检,行头部CT示:未见明显异常。给予抗感染,对症治疗。患者经治疗后一般情况可,未诉特殊不适。

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