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1、2023慢性阻塞性肺疾病早期防控的现状、挑战与思考（全文）摘要慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺）是我国居民主要的死亡原因之一，加强慢阻肺早期防控有利于降低疾病负担，以较低成本取得较高健康绩效。我国存在慢阻肺知晓率低、肺功能检查率低、漏诊率高等状况。国家出台了健康中国行动（20192030年）等一系列文件及政策，大大推动了我国慢阻肺早期防控工作，但仍面临基层人力资源问题、肺功能筛查的质量问题、常态化疫情防控的影响等挑战。需持续从人员培训、人员配备、技术指引、经费支持等方面强化基层医疗机构对慢阻M的筛查干预能力，调动各级医疗机构的积极性，整合各类医疗资源及社会力量，探索新的诊治技术，建立临床诊疗质控体系等
2、，多途径、多层面推进慢阻肺早诊早治。随着我国经济社会发展水平的不断提高，慢性非传染性疾病已成为我国居民的主要死亡原因和疾病负担。据中国居民营养与慢性病状况报告（2020年），2019年我国因慢性病导致的死亡占总死亡88.5%,其中心脑血管病、癌症、慢性呼吸系统疾病死亡比例为80.7%1o以慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺）为首的慢性呼吸系统疾病，成为影响健康预期寿命提高的重要因素之一，其防控工作面临巨大的挑战。为积极应对慢阻肺引发的健康问题，需要全社会的关注和支持，重视预防、早期发现与早期干预，才能以较低成本取得较高健康绩效，实现健康中国行动（20192030年）中关于慢阻肺相关的目标任务2o一、防控
3、现状慢阻肺的预防主要指危险因素的管理。慢阻肺最重要的危险因素是吸烟、室内外空气污染以及职业性粉尘和化学物质的吸入。我国是烟草大国，吸烟率高2017年北京市的调查提示1865岁人群吸烟率约26%30健康中国2030规划纲要提出控烟目标：至2030年15岁以上人群吸烟率降低至20%41根据调查,我国吸烟慢阻肺患者的戒烟率较低(25.0%),城镇高于乡村；知晓吸烟是慢阻肺危险因素的患者戒烟率高于不知晓的患者，因此加强疾病危险因素相关的健康教育、推动慢阻肺患者戒烟教育、促进医务人员积极劝诫戒烟并制定戒烟计划有望减少烟草暴露5o生物燃料暴露是室内空气污染的主要来源，也是慢阻肺的致病因素之一。2014年的
4、调查显示，我国40岁居民家庭烹饪或取暖使用污染燃料比例约为60%,使用率城乡与地域分布不均6Jo随着燃烧技术的改进,这一情况逐渐得到改善。2019年湖南省40岁人群烹饪污染性燃料暴露率为19.69%,烹饪生物燃料暴露率为16.14%,女性暴露率高于男性7,应重点针对农村地区女性采取适当措施以降低暴露水平。正确认识疾病是做好慢阻肺早期预防的重要前提。中国居民慢阻肺监测数据显示,慢B引市相关知识知晓率为5.7%,肺功能检查知晓率为3.4%8o农村患者只有当症状非常严重，甚至急性加重状态时才会就诊。我国慢阻肺漏诊率较高，诊断不够规范，因此常错失早期诊断和治疗。全国流行病学调查发现，在调查前即知晓自己
5、患病的慢阻肺患者比例不足3%,慢阻肺患者中仅12%接受过肺功能检查9o这可能与肺功能检查普及率低、基层具有呼吸疾病诊治专长的全科医师数量不足、医务人员对慢阻肺认知程度不高有关。2012年全国肺功能应用调查发现肺功能检查的技术质控、消毒、人员配备不足，总体缺乏培训和技术指导10L2014年全国40岁以上居民肺功能检查率4.5%m2016年，广东省约30%的医院开展肺功能检查，其中二、三级医院分别占44.9%、47.4%,基层医院少,且开展项目单一12o随着中国肺功能联盟主办的肺功能万里行等培训项目的执行以及健康中国行动的推进，肺功能检查普及情况正在逐渐改善。2020年广州市呼吸医疗质量调查发现约
6、80%的公立综合医院已配备肺功能检测仪，约14.3%的基层医疗机构开展肺功能检查业务（未发表数据入近年来，我国卫生政策越来越关注慢阻肺防控能力建设，先后出台了多项政策文件，大大推动慢阻肺的早期防控。2016年，国家卫健委颁布县医院医疗服务能力基本标准口3,将肺功能检查纳入县级医院诊疗的常规。同年,颁布国家慢性病综合防控示范区建设管理办法14,将简易肺功能测定纳入社区卫生服务中心和乡镇卫生院的服务范围。2019年,发布健康中国行动（2019-2030年）2,倡导高危人群行肺功能检查，推动各地为基层医疗机构配备肺功能检查仪等设备，做好基层专业人员培训。2020年9月，国家卫健委启动基层呼吸系统疾病
7、早期筛查干预能力提升项目,首次拨专款10亿元,为50%基层医疗机构配备肺功能仪，并搭建学习平台，提高了基层呼吸知识水平，使慢阻肺的早期防控有了物质基础和人才储备。2021年，国家卫生健康委和财政部联合印发关于下达2021年重大传染病防控经费预算的通知15,将慢性阻塞性肺疾病高危人群早期筛查与综合干预项目新增为慢性非传染性疾病防治项目的工作任务之一，下拨经费共4OOo万元。2021年发布慢性阻塞性肺疾病诊疗指南（2021年修订版）16,提出将危险因素、筛查问卷和普及肺功能应用相结合的策略，旨在提高慢阻肺的早期诊断率。同年发布的中国县域慢性阻塞性肺疾病筛查专家共识（2020年）17为我国县域的慢阻
8、肺早诊早治和规范管理提供指引。二、落实早诊早治策略的挑战国家出台一系列政策、指南及共识等，从肺功能仪配置、人员培训、技术指引等方面大大推动了慢阻肺早期防控工作。在过去几年，笔者参与对广东地区的省市县（区）级技术单位以及基层医疗机构的肺功能、慢阻肺规范化诊疗的培训，各级医疗、护理及技术人员均表现出很高的积极性。然而，要形成坚实的慢阻肺早期防控链条，仍面临一些现实问题的挑战。1 .基层人力资源面临的挑战：基层是各类重大疫情防控、慢病防控的第一道防线。慢阻肺在发病早期症状不明显，或只有慢性咳嗽、咳痰和/或轻度的活动后气促，因此在这一阶段患者多在基层医疗机构就诊。具有呼吸疾病诊治专长的全科医师是慢阻肺
9、早期防控的主力军，但我国面临较大的全科医生缺口。同时，在推动健康中国的工作中，基层医疗机构日常需要肩负多种慢病以及疫情的防控工作，工作内容繁多，往往难以调配专人负责慢阻肺筛查、规范化管理等工作，常表现出心有余力不足的状况。2 .肺功能筛查的质量问题：肺功能作为慢阻肺诊断的金标准，在慢阻肺筛查中发挥重要作用。然而，肺功能对质量控制的要求较高，一方面需要受检者良好配合，另一方面需要技术娴熟的固定操作人员。在基层医疗机构，医护人员往往需要负责多种工作内容，难以专职负责肺功能检查。在笔者过去培训的医护人员当中，不少基层医护人员表示此前参与培训的同单位人员已调离岗位而不再负责肺功能检查和呼吸慢病防控工作
10、。3 .常态化疫情防控的影响：自全球新冠疫情爆发以来，我国的疫情防控工作已从应急状态转为常态化。在肺功能检查过程中，需要受检者反复用力呼吸，常引起受检者咳嗽、咳痰，可产生大量的飞沫和气溶胶，造成疫情扩散的风险，因此，在肺功能检查时需要注意做好防疫措施，包括仔细审核患者的流行病学史、近3天内的新冠病毒核酸检测结果等18o上述原因也使大规模开展肺功能筛查受到了一定程度的客观限制。三、改善早诊早治的思考与对策1 .多途径推动全社会对慢呦市早诊早治的关注和支持:通过研究数据证明慢阻肺早诊早治的卫生经济学效益和对提高健康水平的重要性，争取更多的政策支持。通过与多种形式的传媒合作，提高群众对慢阻肺的知晓度
11、并促进其积极维持治疗；对患者进行科普教育和疾病相关的宣教，提高药物使用的正确性和依从性。2 .持续强化基层医疗机构的呼吸慢病早期筛查及干预能力在2020年国债项目的推动下，基层慢阻肺早筛及干预能力得到了很大的提高。然而，要把慢阻肺早期防控转变为常态化开展的工作，在国家项目的基础上，还应通过医共体、紧密型医联体、地方医学会/医师协会等，开展定期培训I,使基层参与慢阻肺防控的医护人员能力不断提高，并保持稳定的人才队伍。3 .探索慢阻肺检出与早期诊断的新方法：例如：发展一些简易的问卷及时发现慢阻肺的危险人群利用大规模肺癌早期筛查的CT影像资料19,20,探索人工智能发现和诊断慢阻肺的技术和标准等21
12、,有望从不同的角度提升慢阻肺的早期诊断能力。4 .多途径建立慢阻肺临床诊疗质控体系：由于慢6班市主要分散于基层医疗系统中，如何实现诊疗的同质性是质量控制的关键。相比传统的慢病管理方式，采取互联网+的方式，可降低慢阻肺防控、管理的门槛，可提高依从性和管理效率,促进分级诊疗的落实。由王辰院士牵头的幸福呼吸”项目构建了一套由国家中心牵头、省市级医院指导、地级市医院落实，带动基层医疗卫生机构开展慢阻肺筛查和管理的模式，进一步完善从健康宣教-人员培训-肺功能配置-居民筛查-规范化诊疗-随访管理-康复治疗到双向转诊的新型慢阻肺全流程规范化防控模式220四、结语慢阻肺的早期防控是一项重要而庞大的公共医疗卫生工作。需持续从人员培训I、人员配备、技术指引、经费支持等方面强化县域基层医疗机构对呼吸慢病的筛查干预能力，调动各级医疗机构的积极性，整合各类医疗资源及社会力量，探索新的诊治技术，建立质控体系等，多途径、多层面推进慢阻肺早诊早治，从而提高诊治效果。
