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1、2023维生素D活t生成分在慢性肾脏病患者中的应用循证证据总缀全文）维生素D是一种脂溶性苗体，不仅在钙磷代谢中起核心作用，也在调节自分泌和内分泌活动中起重要作用（图1）。维生素D缺乏会增加许多不良临床事件的发生风险包括跌倒、骨折、糖尿病、自身免疫性疾病、心血管和肾脏疾病、结核病、抑郁症、神经退行性疾病和癌症等。维生素D的代谢过程对于健康个体，皮肤中的7-脱氢胆固醇暴露于阳光中的紫外线（波长285310nm）后，可转化为维生素D前体，然后维生素D前体以依赖于温度的方式异构化形成胆钙化醇。有研究发现，将20%的体表面积短暂、偶尔地暴露在阳光下，相当于摄入约200IU的胆钙化醇。然而，很多人群（如老
2、年人、黑色素水平较高的人群、紫外线照射基线较低的人群或尿毒症患者油于皮肤产生的胆钙化醇减少或缺乏必要的紫外线照射来维持足够的储存。对于上述人群则需要额外补充维生素Do补充的维生素D以乳糜微粒的形式吸收，并通过淋巴系统运输到静脉循环，然后被运送至肝脏，在肝脏经过细胞色素P450酶的第25位羟基化，形成25（OH）D,也称为钙二醇。CYP2R1是这一过程的关键酶，CYP2D11和CYP2D25也参与其中。几乎所有的25（OH）D均与维生素D结合蛋白结合，只有0.003%的代谢物以自由形式循环。25(0H)D结合蛋白的复合物被肾小球过滤，并被近曲小管的上皮细胞吸收，随后在近端小管溶酶体中降解，释放2
3、5(OH)D,然后转移至线粒体。在线粒体中，25(OH)D被细胞色素P450酶I-羟化酶(CYP27B1)转化为1f25(OH)2D,并作为维生素D的活性形式返回循环。endocrineaukcrineintracrinevitaminD图1维生素D的代谢及其自分泌/内分泌作用维生素D营养状况的评估由于25(OH)D具有较长的半衰期(23周)、可重复测定、浓度较高且不会对甲状旁腺激素引起的血钙水平细微变化产生大幅波动，目前对维生素D营养状况的评估主要基于血清25(OH)Do血清25(OH)D水平20ngmL被定义为维生素D缺乏，2029.9ngmL为不足，3OngmL为充足。对于维生素D正常水
4、平的上限仍存在争议，各国专家提出了5O-15OngmL的不同临界值，根据不同疾病有所差异。例如，美国国立卫生研究院最近发布的一份报告认为2OngmL的维生素D水平足够保持骨骼健康;对于预防佝偻病和骨软化症来说,IOngmL是最佳水平;然而，为了最大限度地预防继发性甲状旁腺功能亢进或骨质疏松症，慢性肾脏病(CKD)患者可能需要将维生素D水平维持在30ngmLoCKD患者易合并维生素D缺乏或不足CKD患者由于年龄、性别(女性)、肥胖、体力活动下降、蛋白尿、合并症(如糖尿病)、腹膜透析、维生素D受体减少、肾小管25(0H)D重吸收受损、皮肤合成减少、使用了钙调神经磷酸酶等多种因素，常常伴有血25(O
5、H)D水平降低,出现维生素D缺乏或不足。同时,CKD患者往往伴有高磷性骨细胞源性激素FGF-23水平升高，肾脏Ia-羟化酶的表达下降和24-羟化酶的表达升高，同时,透析患者的24z25(OH)D水平往往较健康人群低。因此，肾脏细胞对25(OH)D的吸收受损仍然是1,25(OH)2D缺乏的主要原因。伴维生素D缺乏或不足的CKD患者不良临床结局的发生风险增加CKD患者和透析人群若伴有维生素D缺乏或不足会加重甲状旁腺亢进、高骨转换标记、骨密度降低、肌无力、跌倒、代谢综合征、肥胖、胰岛素抵抗、左心室肥厚和动脉粥样硬化、血管钙化和动脉硬化、认知障碍、肾脏疾病进展，甚至死亡的发生风险。补充维生素D选择何种
6、药物？目前有多种具有维生素D活性的药物可用于临床，其中，胆钙化醇(ChoIeCalCiferol,维生素D3)、麦角钙化醇(ergocalciferolx维生素D2)为营养维生素D;骨化三醇(Calcitriol)、1-钙化醇(1-calcidiol)、帕立骨化醇(paricalcitol)、度骨化醇(doxercalciferol)和马沙骨化醇(maxalalcitol)被称为活性维生素Do各种维生素D活性的药物的化学结构见图2o胆钙化醇、麦角钙化醇均可用于肾功能正常的受试者和CKD3-5期患者，分别用于纠正维生素D缺乏和改善与年龄或生长相关的骨病和继发性甲状旁腺功能亢进(图2)【汽美国国家
7、肾脏基金会肾脏病预后质量倡议(KDOQI)提供的临床实践指南建议，对于伴有继发性甲状旁腺功能亢进的3期和4期CKD患者常规测量25(OH)D水平，若30ngmL,在考虑使用活性维生素D类似物之前，先给予营养维生素D。然而，对于需要透析的患者，对于营养性维生素D替代的作用尚无具体的建议。但需要注意的是，无论使用那种维生素D活性药物，随着药物剂量的增加，必须考虑到局!钙血症的风险。图2.各种维生素D活性的药物的化学结构伴有维生素D缺乏或不足的CKD患者，如何补充维生素D?由于25(OH)D和维生素D受体结合后的复合物的代谢周期长约480h,因此，每天给予10OOIU维生素D或每周或每月给予5000
8、-40000IU维生素D的治疗方案往往可以有效改善25(OH)D水平0。例如，Zitt等学者报道，透析患者每周给予IOOU/kg的维生素D仅能在27%的病例中达到目标血清25(OH)D水平P。有文献指出，对于伴有维生素D缺乏或不足的CKD患者，推荐剂量取决于25(OH)D水平。若25(OH)D15ngmLz那么可使用50000IU麦角钙化醇(维生素D2),每周1次，持续4周，然后继续使用50000IU麦角钙化醇，每月1次，持续4个月；若25(OH)D水平为2030ngmL,则使用50000IU麦角钙化醇，每月1次，持续6个月。治疗期间需每2月复查血钙、血磷是否需要继续使用麦角钙化醇进行治疗则每
9、年都要重新评估，参考文献：1 NIGWEKARSU,BhanIfThadhaniR.ErgocalciferolandCholecalciferolinCKDJ.AmJKidneyDisz2012,60(1):139-156.2 BOVERJ1EGIDO)lFERNANDEZ-GIRALDEZE,etal.VitaminD,vitaminDreceptorandtheimportanceofitsactivationinpatientswithchronickidneydiseaseJ.Nefrologiaz2015z35(1):28-41.3 ZITTE,SPRENGER-MAHRH,MUNDLEM,etal.Efficacyandsafetyofbodyweight-adaptedoralCholecalciferolsubstitutionindialysispatientswithvitaminDdeficiencyJ.BMCNephrol,2015,16:128.
