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1、2023营养支持在儿童急性髓系白血病的应用(全文)急性髓系白血病(acutemyelogenousleukemia,AML)是儿童常见恶性肿瘤之一，占儿童白血病的15%-20%.AML患儿主要采用化疗等治疗措施，化疗可引起患儿恶心、呕吐、腹泻、口腔黏膜炎等症状，因此患儿不能完成所需能量和营养素摄入，从而引起的营养代谢异常、胃肠道功能受损等造成和加重营养不良,削弱了患儿对化疗的耐受性、增加并发症、影响存活率0。因此强化AML患者治疗期间,要加强营养支持。NancySaCkS等人于2014年一项研究表明：接受肠内营养(enteralnutrition,EN)的患有脑肿瘤、髓系白血病或高危实体瘤的受
2、试者在治疗期间体重减轻程度较低，对化疗耐受性程度较高，同样的接受EN治疗的受试者是唯一能够在研究结束前改善营养状况的一组4。为探索增强AML患儿对化疗耐受性的治疗措施,在AML化疗期间联合使用EN,以增强患儿对化疗的耐受性，减少相关并发症、住院治疗费用及住院时间等。病例资料例1男，7岁，因左眼球突出1月余，加重7天为代主诉于2020年12月就诊于郑州大学第一附属院。1月余前患儿无明显诱因出现左眼球突出，伴肿胀，无疼痛、视力下降等症状，至浙江市某医院就诊，查眼眶CT示：左侧眼球内上方占位，横纹肌肉瘤，炎性假瘤？眼眶MRI增强示：两侧眼球上方、双侧颗部皮下多发占位，考虑为自身免疫性疾病所致可能性大
3、，未予治疗。7天前患儿左眼球突出加重，眼睑闭合不全，伴耳痛、听力下降、口角向右侧歪斜，至当地医院治疗（具体不详），症状改善不明显。3天前患儿出现间断发热,热峰38.3。（：，伴畏寒,无咳嗽、腹泻等症状，遂就诊于我院眼科门诊，以左眼眶内肿物收入眼科病房。患儿既往史、个人史、家族史均无特殊。体格检查：神志清，精神可，全身皮肤黏膜无黄染及皮疹，全身浅表淋巴结未触及。左眼球突出。咽腔无充血，双侧扁桃体无肿大。双肺听诊呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，腹部无包块，肝、脾脏肋缘下未触及。神经系统查体：左侧额纹消失，左侧眼裂增宽，口角向右侧歪斜，鼓腮时漏气；
4、余神经系统查体无异常。辅助检查:血常规:WBClo.37109/L,HGB81.8gL,PLT49109L,NE#3.88109L;肝功:ALT201U/LzAST44ULzALB29.9gL;肾功能、心肌酶及血凝试验等均无异常。眼部MRl平扫+增强示：1.右侧眼眶外上份、左侧眼眶内上份、双侧额题部软组织内富血供占位性病变，炎性假瘤？淋巴组织增生性病变？肿瘤性病变？请结合临床及病理协诊；2.咽后壁软组织影增厚，双侧腭扁桃体较大。超声示：脾稍大；泌尿系、心脏无异常。胸部CT:1.左下肺结节，建议动态观察，2.双侧胸腔少量积液。脑MRl示：双侧额叶、左侧顶叶异常信号，缺血灶或白质脱髓鞘？骨髓细胞学
5、检查AML-M2骨髓象角疫学分型:FCM图形及表型提示AML,请结合骨髓细胞形态及临床；融合基因：AMLI-ETO阳性；基因突变：GATA2、KIT突变(I类)染色体：45,X,-Y,t(8;21)(q22;q22)/45,idem,del(9)(q22)。治疗方案：随机分组为试验组；营养支持方案为常规饮食+小佰太能全营养配方食品(250ml次，每天3次)；治疗方案为DAHIAHHAIAT异基因造血干细胞移植。随访：四个化疗疗程前后进行评估，患儿体重呈线性增长趋势；患儿体质量指数的Z值(BMI-Z),化疗前BMI-Z0.33,4个化疗疗程结束后BMI-Z1.44白蛋白初诊化疗前低于30gL之后
6、化疗前后白蛋白均在正常范围；感染风险降低，每次住院时间缩短，每次住院总费用呈下降趋势。例2男，6岁，因发现皮肤瘀斑7天为代主诉于2020年9月就诊于郑州大学第一附属院。7天前家属发现患儿双上肢皮肤散在3个皮肤瘀斑，最大直径约2cm,自行减轻，无发热、鼻蚓等症状，未予诊治。3天前患儿玩耍时双下肢磕碰后出现多个皮肤瘀斑，至当地医院就诊，门诊查血常规:WBC22.13109/LzHGB103gL,PLT25109/L,NE#10.3109/L;外周血涂片：原始+幼稚细胞33%;铁蛋白558.5ngml;血生化、叶酸、维生素B12等均无异常，未予治疗，建议至上级医院诊治。遂来我院儿科门诊，门诊查骨髓细
7、胞学检查：AML骨髓象(非AML-M3),遂收住院治疗。患儿既往史、个人史、家族史均无特殊。体格检查：神志清，精神可，全身皮肤黏膜稍苍白，四肢皮肤可见散布数个陈旧皮肤瘀斑，最大约3cm4cm,未高出皮面，压之不褪色，轻压痛。右侧颌下及右侧颈部可触及多个肿大淋巴结，最大直径约1.5cm1.5cm,质韧，活动度可，与周围组织无黏连，无压痛。咽腔稍充血，双侧扁桃体肿大。心肺听诊无异常。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾脏肋下未触及。肠鸣音4次/分。神经系统查体未见异常。辅助检查：血常规：WBCI9.98109/L,HGB99.3gL,PLT20109/L,NE#7.47109L;心肌酶:LDH930U/L;
8、肝肾功能、电解质、病毒全套及血凝试验等无异常。心电图：正常范围心电图。超声：肝胆胰脾、泌尿系、心脏及生殖系均无异常。胸部CT示：右肺中叶轻微慢性炎症，心腔液体密度减低考虑贫血。脑MRl平扫未见明显异常。骨髓细胞学检查：AML-M2骨髓象；免疫学分型：AML,请结合骨髓细胞形态及临床。融合基因：AML1/ET0阳性、WT1阳性；基因突变：KIT阳性；染色体核型分析示：46,XYzt(8j21)(q22;q22)192zXXYYzt(8;21)(q22jq22)*2893jdemz+41o治疗方案：随机分组为对照组；营养支持方案为常规饮食；治疗方案为DAHTIAHTHATlAT异基因造血干细胞移植
9、。随访：四个化疗疗程前后进行评估，患儿体重呈下降趋势；化疗前BMI-Z-1.03,4个化疗疗程结束后BMI-Z-0.77;随着化疗次数增加，需要间断输注白蛋白；每次住院时间呈线性增长趋势；每次住院费用呈上升趋势。讨论恶性肿瘤的存在通常都与营养不良有关，在这种状态下，能量、蛋白质和任何其他营养素的缺乏会对身体组织及其形态和功能造成不利影响，进而影响临床结果5。血液肿瘤患儿由于化疗药物等的不良反应，使患儿难以正常进食，导致患儿产生不同程度的营养不良，因此血液肿瘤住院患儿营养风险发生率较高，高度营养风险患儿是极易出现营养不良的群体6,7。AML患儿营养不良以中重度为主7。体重严重下降最常见的原因是能
10、量和蛋白质摄入不足或能量消耗增加这两者都是与化疗和/或疾病本身相关的副作用8。本研究试验组AML患儿体重呈增长趋势，BMl-Z在四个化疗疗程前后对比是增加的。但是对照组患儿体重呈下降趋势，BMl-Z也未增加。增强化疗是提高AML患者生存率重要因素9。但患儿化疗次数每提高1个等级,营养风险提高1或1个以上等级可能性增加73.2%,化疗次数5次患儿重度营养风险构成比最高，强度越大，化疗后骨髓抑制越重，营养不良率越高7。营养不良对化疗效果影响，可使患者诱导缓解率降低,化疗耐受性差，化疗毒副作用更明显10,13;对疾病预后的影响,可增加患者感染风险、住院时间及长期生存率降低等11,12,13;对血检指
11、标的影响，可出现血红蛋白降低、白蛋白降低等13。本研究试验组AML患儿监测白蛋白在正常范围，感染风险降低，每次住院时间缩短、住院费用呈下降趋势。但是对照组患儿仍需要间断输注白蛋白，每次住院时间延长、住院费用呈增加趋势。临床营养主要包括肠内营养（EN）和肠外营养（PN）,相比较zEN更符合生理，具有维持胃肠功能、减少并发症、更经济安全等优势14,15。EN支持可以降低感染，防止细菌移位，维持肠道免疫12,16。因此本研究试验组AML患儿采用EN方式加强营养支持。总之，AML患儿因疾病本身及化疗等易出现营养不良，从而影响化疗的疗效和预后。如果肠道有功能，首选给予合理的EN。临床实践表明EN支持安全有效，有助于增加患儿体重，减少住院时间、降低住院费用等，改善AML患儿的临床预后，因此加强AML患儿营养支持非常重要。
