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1、2023韩国胃炎临床实践指南胃炎是一种以胃黏膜炎症为特征的疾病，是临床常见病。大量证据表明，幽门螺杆菌Hp晦染不仅是胃炎的常见病因也与胃癌的发生密切相关，成功根除Hp可预防胃癌的发生，因此近年来对Hp相关胃炎的关注程度较高。此外，得益于胃肠道内镜筛查的普及，萎缩性胃炎与肠上皮化生也常见于普通人群。从世界范围来看,韩国的胃癌发病率最高。2023年4月，韩国幽门螺杆菌和上消化道研究学会针对胃炎临床实践中的8项关键问题给予了建议。进入消化医声微信公众号,发送胃炎下载原文PDF!推荐意见1:在白光内镜检查的基础上增加图像增强内镜，可能有助于提高肠化生诊断的准确性。(推荐强度：选择性使用；证据水平：极低
2、)研究显示，白光内镜检查诊断萎缩性胃炎的灵敏度和特异度分别为0.13(95%CI:0.04-0.30X0.88(95%CI:0.72-0.97)z图像增强内镜检查的灵敏度和特异度分别为0.96(95%CI:0.90-0.9910.50(95%CI:0.29-0.71另一方面，图像增强内镜诊断肠上皮化生的灵敏度和特异度分别为0.79(95%CI:0.66-0.880.67(95%CI:0.470.83),单独使用白光内窥镜诊断的灵敏度与特异度分别为0.32(95%CI0.24-0.410.63(95%CI:0.270.89%因此，在灵敏度与特异度方面，图像增强内镜检查优于单纯白光内镜检查。此外，
3、对使用内镜窄带成像术(NBI)研究的Meta分析显示,在不使用放大内镜诊断肠化生时的灵敏度与特异度分别为0.78（95%CI:0.69-0.89）.0.89（95%CI:0.840.92）.在使用放大内镜时，可见特征性的肠化生刷状边缘明亮的浅蓝色崎。放大内镜下NBI内镜的诊断敏感度和特异度分别为082（95%CI0.67-0.92加0.97（95%CI0.92-0.99因此，NBl等图像增强内镜技术有望在肠上皮化生的内镜诊断中发挥重要作用。推荐意见2:当考虑使用病理活检来确诊萎缩性胃炎或肠化生时，白光内镜检查结果不足以作为确定是否进行病理活检的依据。（推荐强度：限制性使用；证据水平：低）研究显
4、示，仅通过内镜诊断胃黏膜萎缩或肠化的准确性并不高。此外，医生之间的诊断也存在很大的差异。因此，不建议根据白光内镜检查结果来决定是否进行活检以诊断萎缩或肠化生。推荐意见3:萎缩性胃炎/肠化生高危阶段（高级别）患者发生胃癌的风险高于低危阶段（低级别）患者，因此，可根据风险级别推荐不同的随访方案。（推荐强度：选择性使用；证据水平：极低）当以萎缩性胃炎和肠上皮化生的危险分期作为胃癌发生风险预测因子时,敏感度并不高但特异度高。对于高危阶段的萎缩性胃炎/肠化生患者来说,密切随访是必须的。此外，低危阶段的患者也可能发生癌变，因此随访也是必须的，但随访策略与间隔时间可能因风险高低而异。推荐意见4:幽门螺杆菌（
5、Hp）相关性胃炎患者，建议根除Hp以预防胃癌。（推荐强度：选择性使用；证据水平：中等）本条推荐意见是基于7项随机对照试验结果，这些研究对比了Hp根除治疗与安慰剂治疗对Hp相关性胃炎患者的影响，随访时间522年不等。结果研究显示，在随访时间内，Hp根治组中4206例患者最终有68例（1.6%）发生胃癌，对照组4117例患者中最终125例（3.0%）发生胃癌。该7项研究的荟萃分析结果显示，与对照组相比，HP根除治疗降低了胃癌的发病率。此外，与对照组相比，Hp根除治疗虽然不能降低全因死亡率（RR,0.97;95%CI:0.851.12）,但能够降低胃癌相关的死亡率（RR,0.61;95%CI:0.4
6、0-0.921推荐意见5:根除HP可以改善Hp阳性的萎缩性胃炎患者胃黏膜的萎缩情况（推荐强度：选择性使用；证据水平：低）；但在HP阳性的肠化生患者中，不建议HP根除治疗只用于改善肠化生（推荐强度：限制性使用；证据水平：低入经筛选共纳入4项随机对照研究作为本条推荐意见的证据。在所有4项研究中，受试者被随机分为2组：HP根除治疗组与安慰剂治疗组。最终结果显示，Hp根除治疗后萎缩性胃炎患者胃窦处（MD,0.34;95%CI:0.24-0.44;I2=95%zP0.0001)与胃体处(MD,0.11;95%CI:0.060.16;I2=0%zP0.00001)均得到改善；但肠化生患者的胃窦(MD,0.
7、04;95%CI:-0.13-0.21;12=0%zP=0.65归胃体(MD,0.03;95%CI:-0.03-0.10;I2=0%zP=0.28)的情况并未得到显著改善。总之，对于HP阳性的萎缩性胃炎患者，根除治疗后萎缩性胃炎可得到改善；但对于肠化生患者，不建议仅为了改善组织学而行根除治疗。推荐意见6:不作推荐。目前尚无足够的证据推荐或不推荐肠化生患者内镜检查监测间隔小于2年。韩国一项问卷调查纳入了561例胃癌确诊患者，回顾性分析了从胃癌诊断前最后一次内镜检查的时间间隔，即在没有肠化生患者组中每隔3年进行一次内镜检查，肠化生患者组则每隔2年进行一次。结果发现，在肠化生患者组中频繁的内镜检查更
8、容易发现早期胃癌；然而，目前韩国国家癌症筛查计划推荐的间隔时间少于两年的内镜检查并不会影响胃癌患者的生存率。肠化生的内镜检查间隔时间应综合考虑当地肠化生的患病率、肠化生患者发生胃癌的风险以及内镜监测的利弊来确定。众所周知，肠化生是胃癌的前兆病变。Meta分析显示，从肠化生进展至胃癌的年风险为0.124%。同样，有韩国研究显示肠化生患者的胃癌发病率为187.4/10万人/年,是非肠化生患者（17.2/10万人/年）的10.9倍,以上数据提示有必要对肠化生患者进行内镜监测。但鲜有研究调查肠化生患者是否比没有肠化生患者在更短的时间内进展为胃癌。在对确诊为肠化生患者进行随访的研究中，受试者发展至不典型
9、增生或胃癌的中位时间为11-32个月，而不完全肠化生患者则在较短的时间内发展为胃内瘤变。因此，对于广泛的肠化生和具有胃癌家族史等高危人群，可考虑进行更积极的内镜监测。总之，肠化生与胃癌风险增加相关，需要适当的筛查和监测。但胃镜检查间隔少于2年是否能降低肠化生患者胃癌死亡率这一关键问题仍缺乏直接证据支持；即使是间接证据，也没有足够的数据阐明肠化生患者内镜监测的适当时间间隔。推荐意见7:非苗体抗炎药相关的糜烂性胃炎患者，可以考虑使用质子泵抑制剂（PPl）来改善内镜检查结果。（推荐强度：选择性使用；证据水平：极低）此条推荐意见依据3项随机对照研究结果，这些研究对比了PPI与其他药物治疗糜烂性胃炎的疗
10、效，纳入患者人群包括胃溃疡、十二指肠溃疡及多发性糜烂性胃炎。单独分析糜烂性胃炎患者时，米索前列醇治疗8周的愈合率要高于奥美拉嗖；此外，8周时奥美拉嘤的愈合率也高于雷尼替丁。目前，还没有研究比较PPK奥美拉嘤）与安慰剂对糜烂性胃炎内镜愈合的影响，但有随机对照研究比较了H2阻滞剂（雷尼替丁）或米索前列醇治疗糜烂性胃炎的疗效。对2项研究中PPI的作用进行单臂荟萃分析结果显示,20mg和40mg奥美拉嘤的愈合效果几乎没有差异，奥美拉嘤20mg可用于治疗糜烂性胃炎。当前仍没有单独分析糜烂性胃炎的安慰剂对照研究，但在OMNlUM研究中，当随访至26周时，数据显示20mg奥美拉嗖治疗胃溃疡和多发性糜烂性胃炎
11、的效果显著优于安慰剂组（P0.001加米索前列醇组（P=0.001已发表的随机对照研究仅针对非苗体抗炎药（NSAID）相关的糜烂性胃炎。期待正在进行的随机对照研究分析PPI治疗糜烂性胃炎的效果。推荐意见8:对于糜烂性胃炎患者，不建议仅为了改善糜烂而使用黏膜保护剂。（推荐强度：限制性使用；证据水平：低）此条推荐意见基于5项随机对照试验的结果，这些研究比较了胃黏膜保护剂与安慰剂在糜烂性胃炎患者中的作用。从研究结果来看，有3项研究显示胃黏膜保护剂对胃炎有所改善，1项研究显示萎缩性胃炎有所好转，2项研究显示肠化生有所改善，还有2项研究调查了消化不良症状的改善情况。在与安慰剂对比的5项随机对照试验中，只有1项研究显示使用胃黏膜保护剂后，内镜下患者的胃黏膜糜烂有所改善，但是与安慰剂组比较差异无统计学意义。有3项研究结果显示,长期使用胃黏膜保护剂6个月1年可改善萎缩性胃炎或肠化生。胃黏膜保护剂组患者萎缩性胃炎进展更明显，肠化生的进展情况在胃黏膜保护剂组和安慰剂组之间无明显差异。来源：ClinicalPracticeGuidelineforGastritisinKorea.JKoreanMedSci.2023Apr3;38(13):e115.doi:10.3346jkms.2023.38.e115.
