内科医师晋升副主任(主任)医师高级职称病例分析专题报告(支气管炎咳嗽胸痛).docx

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1、内科科医师晋升副高(正高)职称病例分析专题报告(2023年度)单位:*姓名:*现任专业技术职务:*申报专业技术职务:*2023年*月*日支气管炎咳嗽,胸痛诊治病例分析【一般资料】男性,43岁,职工【主诉】主诉:咳嗽,胸痛3天。【现病史】患者自述3天前因受凉出现咳嗽声哑,伴胸痛3天,无憋喘及胸闷,无发热,无头晕、头痛,无恶心、呕吐,无腹痛、腹泻,在家口服药物治疗(具体不详),效果欠佳,今来我院就诊,查胸部ct:两侧支气管炎性改变。门诊以“支气管炎”收入院。患者自发病以来神志清,憋喘貌,饮食及睡眠欠佳,二便正常。【既往史】既往否认重大外伤及手术史,否认输血史,否认肝炎结核等传染病病史,否认药物食物

2、过敏史,预防接种史不详。【查体】T36.5oCP80次/分R19次/分BP12075mmHg神志清,精神差,发育正常,营养中等,自主*,查体合作。全身皮肤粘膜及巩膜无黄染,浅表淋巴结无肿大,头颅无畸形,双侧瞳孔等大等圆,对光反应灵敏,双侧耳廓无畸形,听力正常,乳突区无压痛,鼻外形正常,通气良好。口唇无紫劣,咽部无充血,扁桃体无肿大。颈部对称,无颈静脉怒张,气管居中,甲状腺无肿大。胸廓对称,双侧呼吸动动度及触觉语颤均等,无胸膜摩擦感,叩成清音,双肺呼吸音粗,双肺未闻及干啰音。心前区无隆起,心尖搏动无弥散,无心包摩擦感,心界无扩大,心律80次/分,心音可,律齐各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软,

3、无胃肠型及蠕动波,全腹无压痛及反跳痛,未触及包块,肝脾肋下未触及,叩呈鼓音,移动性浊音(一),肠鸣音正常存在。脊柱生理弯曲正常存在,无畸形及压痛,四肢活动自如,无红肿,四肢肌力及肌张力正常存在,*及外生殖器未查。肱二、三头肌反射、腹壁反射、膝跳反射、跟腱反射正常存在,巴彬斯基征、脑膜*征等病理反射未引出。【辅助检查】胸部ct:两侧支气管炎性改变【初步诊断】支气管炎【鉴别诊断】急性肺脓肿早期临床表现与肺炎链球菌肺炎相似。但随着病程进展,咳出大量脓臭痰为肺脓肿的特征。X线显示脓腔及气液平,易于肺炎相鉴别。【诊疗经过】住院后给予二级护理,静点:左氧氟沙星,氨溟索,多索茶碱等药物治疗。【临床诊断】支气管炎【病例分析/讨论】根据患者入院后查体及,自述病史,结合胸部Ct诊断明确,入院后给予静点抗生素治疗,一周后症状明显缓解出院。出院后嘱患者低盐低脂饮食,禁止吸烟喝酒

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