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1、肝硬化合并食管胃静脉曲张出血（内科治疗）临床路径（2011年版）一、肝硬化合并食管胃静脉曲张出血（内科治疗）临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为肝硬化门脉高压食管胃静脉曲张出血（ICD-10：（K70t-K76t/B65）伴198.3*）。（二）诊断依据。根据实用内科学（复旦大学医学院编著，人民卫生出版社，2005年9月第12版）、肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识（2008杭州）（中华医学会消化病学分会、中华医学会肝病学分会、中华医学会消化内镜学分会）等临床诊断及治疗指南。1.肝硬化门脉高压食管胃静脉曲张诊断明确。2,食管胃静脉曲张出血的诊断：出血48小时内进行胃镜检查是
2、诊断食管胃静脉曲张出血唯一可靠的方法。内镜下可见曲张静脉活动性出血（渗血和喷血）、曲张静脉上有“血栓头”、虽未发现其他部位有出血病灶但有明显的静脉曲张。3.食管胃静脉曲张出血未控制的征象：72小时内出现以下表现之一者为继续出血。6小时内输血4个单位以上，生命体征不稳定（收缩压70InmHg；心率100次/分或心率增加20次/分）；间断呕血或便血，收缩压降低20mmHg或心率增加20次/分，继续输血才能维持血红蛋白含量稳定；药物或内镜治疗后新鲜呕血，在没有输血的情况下，血红蛋白含量下降30gL以上。4,食管胃静脉曲张再出血的征象：出现以下表现之一者为再出血。出血控制后再次有活动性出血的表现（呕血
3、或便血）；收缩压降低20mmHg或心率增加20次/分；在没有输血的情况下血红蛋白含量下降30gL5 .早期再出血：出血控制后72小时-2周内出现活动性出血。6 .迟发性再出血：出血控制2周后出现活动性出血。（三）治疗方案的选择。根据实用内科学（复旦大学医学院编著，人民卫生出版社，2005年9月第12版）、肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识（2008杭州）（中华医学会消化病学分会、中华医学会肝病学分会、中华医学会消化内镜学分会）等临床诊断及治疗指南。1.药物治疗：是食管胃静脉曲张出血的首选治疗手段。7 .气囊压迫止血：用于药物治疗无效的病例或作为内镜下治疗前的过渡疗法，以获得内镜止血的
4、时机。8 .内科治疗无效，或发生早期再出血者，应考虑积极进行内镜下治疗、放射介入治疗或外科手术治疗。(四)标准住院日为13-14日。(五)进入路径标准。1 .入院第一诊断必须符合ICD-10：(K70-K76/B65)伴198.3*肝硬化合并食管胃静脉曲张出血疾病编码。2 .没有肝性脑病、肝肾综合征、自发性腹膜炎等严重肝硬化并发症。3 .早期再出血者应进入内镜下治疗、介入治疗或外科治疗临床路径；迟发再出血者可以进入本路径。4 .当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。(六)住院期间检查项目。1 .必需的检查项目：(1)血常规，
5、血型及Rh因子；(2)尿常规;(3)大便常规+潜血；(4)肝肾功能、电解质、血糖、血脂、血氨；(5)凝血功能检查；(6)感染指标筛查(乙型、丙型肝炎病毒，HIV,梅毒)；(7)甲胎蛋白；(8)动脉血气分析；(9)心电图;(10)腹部B超(肝、胆、胰、脾、门静脉)；(11)胃镜检查。2 .根据患者病情可选择的检查项目：(1)自身免疫性肝病相关自身抗体(如ANA、AMA)；(2)肝纤维化指标(如IV型胶原)；(3)血清铜蓝蛋白、铜氧化酶吸光度；(4)胸片、腹部增强CT；(5)粪寄生虫卵(如血吸虫)。(七)治疗方案与药物选择。1 .监测生命体征、出入量，禁食水，必要时置入鼻胃管,酌情吸氧。2 .恢复
6、血容量：迅速建立静脉通道，纠正低血容量性休克。必要时输血及补充血浆、血小板等。纠正电解质紊乱。血容量的恢复要谨慎，过度输血或输液可能导致继续或重新出血。3 .药物治疗：(1)生长抑素及其类似物：能显著改善出血控制率，但病死率未获改善。此类药物不应与硝酸酯类药物联用。(2)血管加压素及其类似物联用或不联用硝酸酯类药物：包括血管加压素、垂体后叶素等。静脉使用血管加压素可明显控制曲张静脉出血，但病死率未获降低，且不良反应较多(如心肌缺血、心律不齐、高血压、肠缺血)。加用硝酸酯类药物可改善用药安全性及有效性。为减少不良反应。持续使用最高剂量血管加压素的时间不应超过24小时。(3) -受体拮抗剂(HzR
7、A)和质子泵抑制剂(PPI)：静脉使用HzRA和PPl能提高胃内PH值，促进血小板聚集和纤维蛋白凝块的形成，避免血凝块过早溶解，有利于止血和预防再出血，临床常用。(4)抗生素的应用：酌情可短期内应用抗菌药物。(5)静脉营养支持：出血得到有效控制前，禁食禁水。应给予相应静脉营养支持，但需要控制输入液体总量。(6)其他药物：常用止血药物、维生素Kl等，可酌情使用。4 .气囊压迫止血：气囊压迫可使部分出血得到有效控制，但出血复发率高。应注意观察并预防并发症。进行气囊压迫时，应根据病情8-24小时放气1次，拔管时机应在血止后24小时。一般先放气观察24小时，若无出血即可拔管。5 .病因治疗：引起肝硬化
8、的病因包括病毒性、酒精性、胆汁淤积性、自身免疫性、遗传代谢及药物性肝病等。出血控制后应针对病因酌情进行治疗。6 .二级预防药物：出血控制后酌情开始二级预防，可应用非选择性B-受体阻滞剂，如普蔡洛尔。并加强有关二级预防的宣教指导。（八）出院标准。1 .出血停止，恢复少渣软食，无再出血，一般情况较好。2 .没有需要住院处理的并发症和/或合并症。（九）变异及原因分析。1.治疗期间出现感染（如自发性腹膜炎）、肝性脑病、肝肾综合征等并发症者，进行相关的诊断和治疗，转入相应临床路径并适当延长住院时间。3 .合并严重心、肺、肝、肾等其他脏器基础疾病及凝血功能障碍者，进入特殊人群临床路径。4 药物治疗难以控制
9、出血，低血容量休克难以有效纠正时，可进行内镜下止血，必要时行经颈静脉肝内门腔静脉分流术（TIPS）或外科手术，转入相应临床路径。5 .肝硬化门脉高压食管胃静脉曲张诊断明确，但检查发现其他出血原因，如合并消化性溃疡出血、急性出血糜烂性胃炎等，应转入相应临床路径。6 .检查发现合并肝癌、门静脉栓塞（血栓/癌栓）者，应转入相应临床路径。二、心更化合并食W胃静脉曲张出血（内科治疗）Il域路径a单适用对象：第一诊断为肝硬化合并食管胃静脉曲张出血（ICD-10:（K70t-K76tB65）伴198.3*）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年一月一日出院日期：年一月标准住院日：13-14H日期
10、住院第1天主要诊疗工作 完成询问病史和体格检查 完成“入院记录”及“首次病程记录” 完善常规及相关检查 I,级医生查房 向家属告病重或病危并签署病重或病危通知书 患者家属签署自费用品协议书、输血知情同意书、静脉插管同意书 监测生命体征、出入量，禁食水 建立静脉通路，恢复血容量，必要时输血 给予药物止血重点医嘱长期医嘱： 内科护理常规 一级/特级护理 病重/病危 禁食水 持续心电、血压、血氧监测 记24小时出入量 静脉营养支持 静脉抑酸药物（HnRA或PPI） 静脉应用降低门静脉压力药物：生长抑素及其类似物；或血管加压素及其类似物联用或不联用硝酸酯类药物（无禁忌证时） 止血药物及维生素KI 保肝
11、药临时医嘱： 血常规、血型、Rh因子、尿常规、大便常规+潜血、肝肾功能、电解质、血糖、血脂、血氨、凝血功能、感染指标筛查 三腔二囊管置入压迫止血（必要时） 放置鼻胃管并记量（必要时） 吸氧（必要时） 抗菌素（必要时） 动脉血气分析、心电图、腹部增强CT（必要时） 深静脉插管术（必要时） 输血医嘱（必要时） 胃镜检查（必要时） 监测中心静脉压（必要时）要理作主护工 介绍病房环境、设施和设备，进行入院宣教 入院护理评估 静脉输液 并发症观察 药物不良反应观察情异录病变T无口有，原因：1.2.士名护签医师签名日期住院第2天主要诊疗工作 上级医师查房 完成上级医师查房记录等病历书写 继续药物止血治疗
12、观察患者生命体征、腹部症状和体征，观察大便性状，监测血红蛋白等变化，判断出血有无停止 完善必要的相关科室会诊 患者家属签署消化内镜操作知情同意书重点医嘱长期医嘱： 内科护理常规 一级/特级护理 病重/病危 禁食水 持续心电、血压、血氧监测 记24小时出入量 静脉营养支持 静脉抑酸药物（H2RA或PPD 静脉应用降低门静脉压力药物：生长抑素及其类似物，或血管加压素及其类似物联用或不联用硝酸酯类药物（无禁忌证时） 止血药物及维生素KI 保肝药临时医嘱： 鼻胃管引流记量（必要时） 吸氧（必要时） 抗菌素（必要时） 监测中心静脉压（必要时） 利尿剂（必要时） 血常规、大便常规+潜血、肝肾功能、电解质、
13、凝血功能 肝纤维化指标（酌情选择）、甲胎蛋白 输血医嘱（必要时） 三腔二囊管压迫止血（必要时）主要护理工作 基本生活和心理护理 静脉输液 并发症观察 药物不良反应观察病情变异记录口无口有，原因：1.2.护士签名医师签名日期住院第3-4天主要诊疗工作 上级医师查房（至少一次） 完成查房记录 观察患者生命体征、腹部症状和体征，观察大便性状，监测血红蛋白变化，判断出血有无停止或再出血 观察患者神志、体温等，判断有无并发症出现，并给予相应的处理 酌情完善胃镜检查，帮助明确诊断及判断是否有活动性出血重点医喝长期医嘱： 内科护理常规 一级/特级护理 病重/病危 禁食水 持续心电、血压、血氧监测 记24小时
14、出入量 静脉营养支持 静脉抑酸药物（LRA或PPI） 静脉应用降低门静脉压力药物：生长抑素及其类似物：或血管加压素及其类似物联用或不联用硝酸酯类药物（无禁忌证时） 止血药及维生素KI 保肝药临时医嘱： 血常规、大便常规+潜血、肝肾功能、电解质、血氨（必要时） 输血医嘱（必要时） 胃镜检查（必要时） 鼻胃管引流记量（必要时） 监测中心静脉压（必要时） 抗菌素（必要时） 利尿剂（必要时） 三腔二囊管压迫止血（必要时：如出血停止，准备拔管）主要护理工作 基本生活和心理护理 静脉输液 并发症观察 药物不良反应观察病情变异记录口无有，原因：1.2.护士签名医师签名日期住院第5-6天主要诊疗工作 上级医师查房（一次） 完成查房记录 观察并判断出血有无停止或再出血，如出血停止，逐步药物减量 观察患者神志、体温等，判断有无并发症出现，并给予相应的处理 逐步恢复饮水重点医喝长期医嘱： 消化内科护理常规 一级/特级护理 病重 禁食不禁水 持续心电、血压、血氧监测 记24小时出入量 静脉营养支持 静脉抑酸药物（H2RA或PPI） 静脉应用降低门静脉压力药物：生长抑素及其类
