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1、眼外伤缝合术知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我的眼患有开放性眼外伤（眼球裂伤、穿通伤、破裂伤、爆炸伤）、眼睑裂伤、泪小管断裂，需要在麻醉下进行手术。开放性眼外伤包括穿通伤、眼球裂伤、破裂伤、爆炸伤，手术是一种有效的方法，术后效果及视功能的恢复很大程度与自身条件（损伤程度/部位及治疗时间）有关；如不积极治疗可导致眼球萎缩、眼内炎等，最终需要眼球摘除。当发生角膜/巩膜裂伤时需要立即进行I期裂伤缝合完成眼球重建，为1【期手术创造条件，严重的眼球破裂、眼内容脱出导致无法缝合者，需眼球摘除；对合并晶状体囊膜破裂皮质溢出者可I期同时行白内障摘除术；对合并眼后段损伤者待伤后需要再
2、次通过玻璃体手术行11期修复；对合并眼内异物者酌情急诊手术或择期手术；对于合并眼后段损伤的晶状体损伤或缺失者一般在伤后一段时间酌情行人工晶体植入术。开放性眼外伤需局部或/和全身使用抗生素积极预防、治疗眼内炎，必要时行玻璃体手术。对合并眼睑等皮肤裂伤者，需要缝合并给予破伤风抗毒素。对泪小管断裂者早期应尽可能缝合。具体的手术方案根据不同病人的情况有所不同，你的医生将会和你讨论具体的内容。手术潜在风险和对策：1. 以下是眼外伤缝合术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，如果你有特殊的问题请与你的医生讨论。2. 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。（详见麻醉知情同意书）3. 2.我理解任
3、何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。4. 3.我理解此手术可能发生的风险：1） 当发生角膜/巩膜裂伤时需要进行裂伤缝合以眼球重建，裂伤重者可能出现术后伤口对合不齐、角膜瘢痕、虹膜嵌顿或前粘及玻璃体视网膜嵌顿、视网膜脱离和术后眼肌运动障碍或复视等问题；2） 泪小管裂伤会造成患者泪溢，行缝合时可能由于伤情重术中无法找到断端故无法进行缝合，亦有可能缝合术后还存在泪溢；眼睑裂伤严重者，可能会导致最终眼睑畸形及再次整形术。3） 外伤缝合术为外伤后抢救，而非复明手术，术后视力与外伤的时间、损伤的部位、范围、程度有关，绝大部分需要11期手术，如外伤性白内障
4、、玻璃体出血、球内异物、视网膜脱离等；手术前无法肯定地预测哪些患者视力恢复得好，哪些恢复得不好。有些患者存在潜在的此次手术不可治疗的疾病（例如色素变性、青光眼等），此次手术并不能阻止这部分患者因此致盲。4） 因外伤带来的组织充血，术中、术后有再次出血可能，控制不满意将直接影响手术效果，偶尔术中发生驱逐性出血，后果严重；5） 外伤性眼内炎可细菌毒力强，药物控制不佳，可能需要再次手术，严重的眼内炎有眼球萎缩及导致失明可能；6） 因外伤眼影响健眼，对侧眼有发生交感性眼炎可能；7） 因存在的其他器官损伤，增加手术难度，手术可能因此终止或推迟进行；可能诱发心脑血管意外或加重原有疾病；8） 术中可能根据病
5、情变化改变术式；9） 除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项，如4.4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。患者知情选择 我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。 我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。 我理解我的操作需要多位医生共同进行。 我并未得到操作百分之百成功的许诺。 我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。患者签名签名日期年月H如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日医生陈述我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。医生签名签名日期年月日
