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1、腹腔镜胆囊切除术联合ERCP/EST治疗高龄胆囊结石合并继发性胆总管结石临床研究陈大勇I郭宏志，李权(1.南阳市第一人民医院肝胆胰脾外科河南，南阳473000)摘委目的探讨腹腔镜胆囊切除术(LC)+十二指肠镜下胆总管取石术(ERCP/EST)治疗高龄胆囊结石合并继发性胆总管结石患者的效果。方法选取我院2020年3月2022年9月期间我院收治的高龄(年龄岁)胆囊结石合并继发性胆总管结石患者62例作为高龄组，另选取同期非高龄(年龄V70岁)患者59例作为非高龄组，均行LC+ERCP/EST治疗，统计对比两组手术指标、术后并发症状况以及手术前后炎性指标C反应蛋白(CRP)、白细胞介素(IL-6)、血
2、清水平总胆红素(TBIL).谷草转氨酶(AST).谷丙转氨酶(ALT)、淀粉酶(AMS)以及肠道菌群变化双歧杆菌、乳酸杆菌、大肠杆菌、肠球菌。结果非高龄组住院时长、排气时间、下床时间短于高龄组(P0.05)o结论LC+ERCP/EST适用于高龄胆囊结石合并继发性胆总管结石患者，但术后恢复缓慢需采取一定干预措施。关使词I腹腔镜胆囊切除术；十二指肠镜下胆总管取石术；胆囊结石；胆总管结石；高龄ClinicalstudyoflaparoscopiccholecystectomycombinedwithERCP/ESTinthetreatmentofelderlypatientswithCholecys
3、tolithiasisandsecondaryCholedocholithiasisChenDayong1,GuoHongzhi,LiQuan(LNanyangFirstPeople,sHospital,Nanyang,Henan,473000)AbstractObjectiveTbinvestigatetheefficacyoflaparoscopiccholecystectomy(LC)andduodenoscopyassistedCholedocholithotomy(ERCP/EST)inthetreatmentofelderlypatientswithCholecystolithia
4、sisandsecondaryCholedocholithiasis.Methods62elderlypatients(aged70years)withgallbladderstonesandsecondarycommonbileductstonesadmittedtoourhospitalfromMarch2020toSeptember222wereselectedastheelderlygroup,and59nonelderlypatients(aged70years)inthesameperiodwereselectedasthenonelderlygroup,allofwhomwere
5、treatedwithLC+ERCP/EST.Thesurgicalindicators,postoperativecomplications,andinflammatoryindicatorsbeforeandaftersurgeryC-reactiveprotein(CRP),interleukin-6(IL-6)werestatisticallycomparedbetweenthetwogroupsSerumlevelstotalbilirubin(TBIL),aspartateaminotransferase(AST),alanineaminotransferase(ALT),anda
6、mylase(AMS)andchangesinintestinalHiicroflorabifidobacteria,lactobacilli,Escherichiacoli,andenterococci.ResulUThelengthofhospitalization,exhausttime,andtimetogetoutofbedinthenonelderlygr1作者简介：陈大勇，男，汉，1978-10,箝贯：河南南阳，学历：硕士研究生，职称:副主任医师，单位:南阳市第一人民医院，科室：肝胆胰脾外科，电话：，邮编：473000,邮箱：逋讯作者：吴金海，男，1967-12,主任医师，临床急
7、救学，课题项目：河南省医学科技攻关计划项目，LHGJoupwereshorterthanthoseintheelderlygroup(P0.05);Onthe3rddayaftersurgery,theserumCRPandIL-6levelsinbothgroupsweresignificantlyhigherthanthosebeforesurgery,andthenonelderlygroupwaslowerthantheelderlygroup(P0.05);TheserumlevelsofTBIL,AMS,AST,andALTinthetwogroupswerehigherthant
8、hosebeforesurgery3daysaftersurgerj,(P0.05);Onhe3rddayafteroperation,thecountsofbifidobacteriaandlactobacilliinthenonelderlygroupwerehigherthanthoseintheelderlygroup,whilethecountsofEscherichiacoliandEnterococcuswerelowerthanthoseintheelderlygroup(P0.05).ConclusionLC+ERCP/ESTissuitableforelderlypatie
9、ntswithCholecystolithiasisandsecondarycholedocholithiasis,buttheslowrecoveryaftersurgeryrequiressomeinterventionmeasures.KeywordsLaparoscopiccholecystectomy;Choledocholithotomyunderduodenoscopy;Gallstone;Commonbileductstones;advancedage我国成年人发生胆囊结石几率为4.5%7%,其中约10%15%胆囊结石者合并肝外胆管结石山。研究表明，肝外胆管结石主要源自胆囊结石
10、的继发性胆总管结石，极易引发致死率高的胆源性胰腺炎或者急性梗阻性胆管炎，为胆道外科常见且需及时治疗疾病。老年人群具有伴发疾病多、麻醉耐受力差、全身条件差、对于疾病应激反应敏感性低等特点，一旦患者产生胆管梗阻、胆管感染时，病情进展快，预后效果差，病死率高，故临床需谨慎制定治疗方案，尤其是手术方案选择。腹腔镜胆囊切除术(Laparoscopiccholecystectomy,LO属于临床治疗胆囊结石的常用术式，具有良好治疗效果，既往研究表明，LC在老年患者中同样安全有效。十二指肠镜下胆总管取石术(EndoSCOPiCretrogradeCholangiopancreatography/Endosc
11、opicsphincterotomy,ERCP/EST)是一种有效、微创治疗方案，尤其适合全身条件差、无法耐受全麻患者。鉴于此，本研究分析LC+ERCP/EST在不同年龄段的胆囊结石合并继发性胆总管结石患者中的应用价值，现报告如下。1资料和方法1.1 研究对象选取我院2020年3月2022年9月期间我院收治的高龄(年龄70岁)胆囊结石合并继发性胆总管结石患者62例作为高龄组，另选取同期非高龄(年龄V70岁)患者59例作为非高龄组。高龄组：男性/女性二30/32；体质量指数19.6-25.5(22.641.42)kgm2;胆总管直径7.112.5(9.871.24)mm；结石数15(2.780.
12、82)个；结石最大直径5.110.9(8.021.37)mmO非高龄组：男性/女性二28/31；体质量指数20.1-25.9(23.011.37)kgm2;胆总管直径6.813.0(10.011.46)mm；结石数15(2.910.75)个；结石最大直径4.711.O(7.931.49)mm。两组一般资料对比，无明显差异(P0.05),说明两组存在可比性。1.2入组条件(1)纳入条件：通过临床表现、影像学检查、病史等诊断为胆囊结石合并继发性胆总管结石：有消化不良史、上腹痛反复发作等；无造影剂过敏反应史；知情本研究，且签署同意协议书；研究方案经过伦理委员会与学术委员会审核。(2)排除条件：合并严
13、重心功能、肺功能异常；无法耐受手术；术前伴急性胰腺炎；伴严重胆囊感染或者胆管感染；合并明显凝血功能障碍，且难纠正；有腹部手术或者胆管手术治疗史；合并麻醉禁忌证。1.3 方法1.3.1 手术方法(2) (1)术前准备：完善相关检查，例如血常规、血凝常规、肾肝功能、心肺功能等检查；术前按照患者实际状况与试验结果予以抗感染、保肝等对症支持干预；术前常规备血；术前禁食8h、禁水4h,术前30min预防应用抗菌药物；术前1d叮嘱口服磷酸钠盐，积极实施肠道准备。(3) 1.C+ERCP/EST手术步骤：首先实施LC,采用仰卧位，常规行消毒铺巾，全麻，脐下缘创建12mmHg气腹(1mmHg=0.133kPa
14、),并在脐下缘取IOmm观察孔，剑突下与右腋前线肋缘下方分别取10mm主操作孔、5mm辅助操作孔，解剖胆囊三角，显露胆囊管、胆囊动脉，利用可吸收生物夹结扎和离断胆囊动脉，于胆囊管近端与远端分别予以1枚可吸收生物夹夹闭，胆囊管离断后，从胆囊床上完整切除胆囊，自剑突下主操作孔取出胆囊；电凝止血，冲洗伤口，留置粗细适宜腹腔引流管，右腋前线取孔引出与固定引流管，关闭操作孔，缝合切口。再实施ERCP/EST,利用导丝引导导管插入至十二指肠乳头，经此实施胆总管造影，仔细探查胆总管中结石大小、数量与位置等，按照胆总管内结石直径选择扩张或者切开乳头括约肌,通过碎石、取石网篮或者球囊实施取石,再利用造影确认取石
15、干净、未发现活动性出血点，实施胆道冲洗，放置鼻胆管，手术结束。(3)术后干预：术后12d拔除引流管，术后23d拔除鼻胆管；术后禁饮、禁食624h(待胃肠功能稳定后方可进食)，监测心肺功能、肝功能与血常规，予以预防感染等干预。1.3.2 血清检测取晨起空腹外周肘静脉血4ml,离心取血清(离心时间10min,离心半径10cm,离心转速3000rmin),采用酶联免疫吸附法测量血清淀粉酶(Amylase,AMS).谷草转氨酶(ASPartateaminotransferase,AST)、谷丙转氨酶(AIanineaminotransferase,ALT)、总胆红素(TotaIbilirubin,TBIDC反应蛋白(C-reactiveprotein,CRP)、白细胞介素-6(Interleukin-6,IL-6)水平。1.3.3 肠道菌群检查取新鲜自然排出粪便1g至厌氧罐内，0.5h内送检，
