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1、医院妊娠中期保健病人健康教育中期是指孕1327+6周。妊娠中期保健至少2次，可分别在孕1620周、孕2124周各检查1次。妊娠中期保健的目的主要是监测胎儿生成发育、进行产前筛查及产前诊断，筛查孕妇妊娠并发症/合并症，并进行保健指导。一、保健内容（一）询问及检查妊娠中期保健及产前检查应按照复诊要求进行询问、体格检查、专科检查及辅助检查。L查阅记录，询问病史每次产前检查应查阅孕产期保健手册或医院病历的相关记录，包括辅助检查报告等，再次确认孕周；妊娠中期了解胎动开始时间，了解胎动情况，询问有无头晕、头痛或视物不清、水肿、心悸、气短、有无腹痛、阴道流血、流液及阴道分泌物等异常症状。2 .体格检查测量体
2、重，注意体重每周增长情况，孕妇体重应保持在每周增长0.30.5kg范围。测血压，计算平均动脉压，预测妊娠期高血压疾病。注意双下肢有无水肿。3 .产科检查测量宫高、腹围，检查胎位，听胎心；孕20周开始绘制妊娠图，动态观察胎儿生长发育情况。4 .辅助检查每次检查均应进行血常规、尿常规检查，对于有生殖道感染症状及分泌物异常者，进行生殖道感染相关检测。5 .特殊辅助检查在妊娠1624周之间，应进行超声检查，了解胎儿发育、胎盘及羊水情况，筛查胎儿有否严重的形态和结构的畸形，主要包括无脑儿、脑积水、开放性脊柱裂、胸腹壁缺损内脏外翻、单腔心、致命性软骨发育不全等。在妊娠1620周之间，知情选择进行唐氏综合征
3、筛查，主要是血清学筛查方法，通常采用三联法，即甲胎蛋白(AFP)、绒毛膜促性腺激素(hGG)和游离雌三醇(uE3)o在妊娠2428周之间，对有糖尿病危险因素的孕妇需进行妊娠期糖尿病筛查，主要是采取75g葡糖糖耐量试验进行筛查。(一)妊娠图应用1.妊娠图应用的目的妊娠图一般在孕中期开始使用，应用妊娠图可获得孕期宫高、腹围、体重、血压、胎心、尿蛋白值等及连续测量变化趋势，了解和评价胎儿宫内发育及孕妇体重、血压、胎心、尿蛋白状况等。6 .妊娠图主要监测指标宫高、腹围、体重、血压、胎位、胎心、头盆关系、水肿、尿蛋白共9项。(1)宫高增长曲线：监测胎儿宫内发育情况，胎儿生长发育有无异常和畸形，估计胎儿体
4、重，早期发现胎儿宫内窘迫、双胎妊娠及羊水过多等妊娠并发症及时给予治疗。妊娠1636周宫高平均增长08L0cm/周，36周以后增长缓慢，3640周为04cm周。每次产前检查时，将宫高标记在妊娠图上，并逐渐连成一条曲线。每次测量记录后观察宫高曲线是否在正常范围内，正常发育时曲线应在第10和第90百分位之间；曲线小于第10百分位，连续2次或间断3次，提示胎儿发育不良；超过第90百分位，提示胎儿发育过度或多胎或羊水过多。对于筛查提示胎儿宫内发育异常者,要增加检查次数，进行相关疾病纠正及营养指导，可疑胎儿畸形者，应进行产前诊断。(2)腹围增长曲线：孕1642周平均腹围增长21cm,增长率0.8cm周，孕
5、20-24周增长最快,速率为1.6cm周，孕2436周为0.84Cm/周，孕34周后增长明显减缓,0.25cm周，单纯腹围测量不能作为胎儿发育的指标，需要和宫高进行综合分析。(3)体重增长曲线：妊娠期体重增加主要来自母体储存和体液、胎儿及其附属物的增加。孕前正常体重的单胎孕妇，妊娠早期体重增长无明显变化，妊娠中晚期体重增长正常范围在O.350.5kg周，整个孕期体重平均增长12.5kgo母体体重增加过快提示胎儿发育过度、羊水过多、母体体液过度潴留等，体重不增加应警惕营养不良或胎儿发育不良等。在进行宫高、腹围、体重测量的同时，也应将其他6项指标进行检查，并详细记录在妊娠图中，动态观察9项内容变化
6、，进行综合分析，及早发现高危妊娠，给予及时处理。7 ,筛查胎儿生长受限通过测量宫高、腹围、体重、推测胎儿大小，测量胎儿是否有胎儿生长受限。如子宫高度、腹围值连续3周测量均在第10百分位数以下，预测胎儿生长受限，准确率可达到85%以上。计算胎儿发育指数，胎儿发育指数二子宫高度（cm）-3x（月份+1）,胎儿发育指数在-3和+3之间为正常，-3提示可能为胎儿生长受限。于妊娠中晚期，孕妇每周若体重增长停滞或增长缓慢时，可能为胎儿生长受限。（三）妊娠合并症/并发症筛查1 .妊娠期高血压疾病筛查妊娠中期通过进行妊娠高血压疾病高危人群筛查、平均动脉压测定、翻身试验、体重指数测定，以及尿酸、血液流变学和尿钙
7、测定，预测妊娠期高血压疾病发生倾向。妊娠中期以后每次产前检查均应进行平均动脉压（MAP）测定、翻身试验、体重指数测定等，根据检查结果进行妊娠期高血压疾病预测。根据检测条件可增加尿酸、血液流变学和尿钙的测定，进一步判断，如一经诊断妊娠期高血压疾病，应按其分类进行治疗。(1)妊娠期高血压疾病的高危人群筛查：年龄，40岁、工作紧张、初产妇或妊娠间隔NlO年的经产妇、合并慢性高血压、慢性肾炎、糖尿病、营养不良、子宫张力过高(多胎、巨大胎儿、羊水过多、葡萄胎)、家族高血压史、肥胖者(初次产检BMI28gm2)、子痫前期病史、抗磷脂抗体阳性、妊娠早期收缩压213OmmHg,或舒张压28OmmHg等。(2)
8、平均动脉压测定：平均动脉压(MAP)二(收缩压+2x舒张压)3,当MAP285mmHg,表示有发生子痫前期的倾向。当MAP14OnlmHg,易发生脑血管意外，导致昏迷或死亡。(3)翻身试验(RoT):孕妇左侧卧位测血压直至血压稳定后，翻身仰卧5分钟再测血压，若仰卧位舒张压较左侧卧位220InnIHg,提示易有发生子痫前期倾向，其阳性预测值为33%o(4)体重指数(BMI)：BMI24,妊娠期高血压疾病发生率达到20.8%o(5)尿酸测定：孕24周血清尿酸值5.9gL,其阳性预测值为33%o(6)血液流变学实验：低血容量及血液黏度是发生妊娠期高血压疾病的基础。当血细胞比容20.35、全血黏度3.
9、6、血浆黏度1.6时，提示有发生子痫前期的倾向。2 .妊娠期糖尿病筛查(1)妊娠糖尿病高危因素：孕妇年龄，35岁、孕前超重(BMI24)或肥胖(BMIN28)、糖耐量异常史、多囊卵巢综合征(PCOS)；糖尿病家族史；妊娠分娩史:不明原因的死胎、死产、流产、巨大儿分娩、胎儿畸形、羊水过多史；妊娠糖尿病(GDM)史；本次妊娠因素：妊娠期发现胎儿大于孕周、羊水过多；外阴阴道假丝酵母菌病反复发作者等。(2)筛查方法及结果判断：具有糖尿病高危因素的孕妇首次产前检查时应进行空腹血糖检查，如空腹血糖在4.45.lolL之间，应在孕2428周进行葡糖糖耐量试验(OGTT),若葡糖糖耐量试验(OGTT)结果正常
10、，孕32周重复做葡糖糖耐量试验。75g葡糖糖耐量试验(OGTT)：空腹血糖V5.lmmolL,Ih血糖V100mmolL,2h血糖V8.5mmolL,任何一项血糖达到或超过上述界值诊断为妊娠期糖尿病(GDM)。OGTT试验方法及注意事项：进行OGTT之前每天正常饮食及活动至少3d,试验前过夜空腹至少IOh,可饮水；抽血测空腹血糖；饮用含有75g葡萄糖水250300ml,5min内喝完；分别于服糖后lh、2h抽血测服糖后血糖值。3 .贫血筛查每次产前检查均应进行贫血筛查。了解是否有导致贫血的疾病史，如既往月经过多慢性失血性疾病史等，有否长期偏食、孕早期呕吐、胃肠功能紊乱导致的营养不良疾病史,询问
11、是否容易疲倦，做一般家务时是否感到心悸、气喘。观察皮肤、口唇、结膜和手掌是否有苍白及苍白程度。进行血常规检测，如血红蛋白低于正常，应进行血清铁浓度检测，正常血清铁为727molL,如血清铁为低于6.5umolL,可诊断为缺铁性贫血。4 .胎儿宫内发育异常筛查目前，主要采用妊娠图中的宫高增长曲线进行胎儿发育监测（见妊娠图应用），必要时进行B超检查了解胎儿发育状况，及早发现异常情况。（四）产前筛查与产前诊断1.产前筛查产前筛查主要内容进行唐氏综合征（21-三体综合征）、神经管畸形和胎儿严重畸形的筛查。（1）知情同意：筛查前遵照知情选择的原则，医务人员应事先详细告知孕妇或其家属21-三体综合征和神经
12、管缺陷产前筛查技术本身的局限性和结果的不确定性。产前筛查不是确诊实验，筛查阳性结果意味着患病风险升高，并非诊断疾病，阳性结果提示风险无增加，并非正常。筛查结果阳性患者需进一步确诊试验，染色体病高风险患者需要进行胎儿染色体核型分析。是否筛查以及对于筛查后的阳性结果的处理由孕妇或其家属决定，并签署知情同意书。(2)唐氏综合征筛查：以唐氏综合征为代表的染色体疾病是产前筛查的重点。唐氏综合征的筛查方法很多，根据检查方法分为孕妇血清学检查和超声检查。根据筛查时间分为孕早期筛查和孕中期筛查。妊娠早期筛查与评估：对有染色体病高危因素的孕妇,在妊娠早期可进行唐氏综合征筛查，如筛查结果为阳性，可为孕妇争取更长时
13、间，在孕中期进一步确诊和处理。A.染色体病高危因素：主要包括孕妇年龄35岁的单胎妊娠、孕妇年龄31岁的双卵双胎妊娠、前一胎为常染色体三体或X染色体三体史、夫妇一方有染色体倒置或易位等。B,妊娠早期唐氏综合征筛查方法：包括孕妇血清学检查、超声检查，或两者结合。常用血清学检查指标有BfGG和妊娠相关蛋白A(PAPP-A),超声检查的指标主要为胎儿颈项后透明带宽度(NT)oC.唐氏综合征孕妇血清学检查：hGG升高、妊娠相关蛋白A(PAPP-A)降低；胎儿颈项后透明带宽度(NT)值异常超过所在孕周的宽度，则异常可能性大。妊娠中期筛查与评价。A.妊娠中期血清学筛查方法：通常采用三联法，即甲胎蛋白（AFP
14、）、绒毛膜促性腺激素（hGG）和游离雌三醇（UE3）。B.唐氏综合征患儿AFP降低、hGG升高、uE3降低，根据三者的变化，结合孕妇年龄、孕龄等情况，计算出唐氏综合征风险度。应用年龄+AFP+hGG+uE3四联筛查方案，评价风险为71%o（3）神经管畸形（NTDs）筛查。A.血清学筛查：约95%神经管畸形患者没有该疾病家族史，但绝大多数患者的血清和羊水中AFP水平升高，血清AFP可作为神经管畸形的筛查指标。影响孕妇血清AFP水平的因素包括孕龄、孕妇体重、种族、糖尿病、死胎、多胎、胎儿畸形、胎盘异常等。B.超声筛查：99%神经管畸形可通过妊娠中期超声检查获得诊断。（4）胎儿严重畸形的筛查：在妊娠
15、1624周之间，应用超声筛查胎儿严重的形态和结构的畸形，主要包括无脑儿、脑积水、开放性脊柱裂、胸腹壁缺损内脏外翻、单腔心、致命性软骨发育不全等。2.产前诊断筛查需要作产前诊断的人群，对需要作产前诊断的孕妇应及时转入具有产前诊断资质的医疗保健机构进行检查。（1）产前诊断对象。35岁以上（包括35岁）的高龄孕妇。生育过染色体异常儿的孕妇。夫妇一方为染色体异常携带者。生育过无脑儿、脑积水、脊柱裂、唇腭裂、先天性心脏病儿者。性连锁隐性遗传病基因携带者，男性胎儿有1/2发病，女性胎儿有1/2携带者，应做胎儿性别预测。夫妇一方有先天性代谢疾病，或已生育过病儿的孕妇。在妊娠早期接触过化学毒物、放射性物质，严重病毒感染的孕妇。有遗传病家族史或近亲婚配史的孕妇。有不明原因的流产、死产、畸胎或新生儿死亡史的孕妇。本次妊娠有羊水过多、羊水过少、发育受限等，疑有畸胎妇女。（2）产前诊断的疾病。染色体病：包括染色体数目异常和结构异常两类。染色体数目异常包括整倍体（如一倍体、二倍体或三倍体等）和非整倍体（如21-三体、18-三体、13-三体、47,XXX综合征、45,XO综合征等）；结构异常包括染色体部分缺失、易位、倒位、环形染色体等。绝大多数染色体病在妊娠早期即因死胎、流产而被淘汰，总自然淘汰率为94%,仅6%染色体异常胎儿可维持宫内生存到胎儿成熟。性连锁遗传病：
