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1、吞咽功能训练病人的护理难点及对策概述吞咽功能障碍是指由于下颌、双唇、舌、软腭、咽喉、食管括约肌等器官结构损伤或功能受损，不能安全有效地把食物由口腔输送至胃内获得足够营养和水分。头颈部恶性肿瘤本身或经过治疗后可导致不同程度的吞咽功能障碍。国内外研究显示，50%60%头颈部恶性肿瘤病人在治疗后发生吞咽功能障碍。吞咽功能障碍会导致头颈部恶性肿瘤病人吞咽后呛咳，引起吸入性肺炎,长期吞咽困难的病人会出现营养不良、焦虑、生活质量下降等问题。吞咽功能训练是指通过一系列科学训练的手段，使吞咽功能恢复到正常或接近正常。应在合适的时机对病人进行吞咽功能训练，促进病人顺利经口进食，避免发生呛咳及吸入性肺炎，提高生存
2、质量。护理难点及对策难点1吞咽功能障碍评估方法的选择解析：吞咽功能评估的方法有很多，但目前暂无针对头颈部肿瘤病人吞咽功能障碍的特异性量表，对于头颈部肿瘤病人的吞咽功能评估，护士常用的临床评估方法主要有3种：洼田饮水实验、进食评估问卷调查(eatingassessmenttool,ETA-10)、容积-黏度测试（volume-vis-cosityswallowtest,V-VST）。吞咽障碍评估工具有各自不同的特性，护士应根据病人伤口的恢复程度和康复的不同阶段来选择合适的评估工具，以确保评估的准确性和灵敏性。对策：1.洼田饮水实验：让病人端坐并饮用30mL白开水，观察并记录病人吞咽的次数和时间，
3、以及有无呛咳，通过此方法来筛查病人有无吞咽功能障碍。术后吞咽功能尚未恢复的病人不适宜使用此方法，因为吞水会增加呛咳、误吸的风险。2 .进食评估问卷调查；是一种针对吞咽功能障碍病人进食情况的调查评估工具，包括10项吞咽相关的问题，内容涵盖吞咽功能在社交、情感、心理和生理方面的影响。可用于各类吞咽功能障碍的评估，与洼田饮水实验合用，可提高筛查的敏感性和特异性。3 .容积-黏度测试：主要用于吞咽障碍病人进食安全性和有效性的风险评估。通过选择3种不同容积（5mL、IomL、20mL）和3种不同黏度（低、中、高）的食物，按照不同组合进行进食测试，观察病人的吞咽情况。其优点在于可以帮助病人选择适宜的液体量
4、及最合适的容积和黏度，为病人提供客观、精准的饮食方案。难点2吞咽功能训练计划的制订解析：吞咽功能训练遵循“吞咽肌群训练f加强呼吸道保护f强化声门闭合”的递进原则，包括代偿性姿势训练、空咽训练、头颈训练及屏气发声训练等。这些训练可以起到增强吞咽辅助肌群、增强咽部吞咽运动启动的灵敏性、强化吞咽反射、锻炼病人吞咽肌群、减少食团残留量和误吸的发生、强化声门闭合的作用。但是训练需要按照一定的时间顺序来进行，因此，需要制订详细的训练计划，以保证训练的顺利进行。对策：1.术后7天以内颈部限制性活动以利于伤口愈合。术后第8天开始进行头部旋转、前倾、侧偏等代偿性姿势训练。2 .术后第7天起，病人若无严重感染、咽
5、瘦等并发症，护士指导病人进行空吞咽动作，每次完成10个吞咽动作，35次/天，训练57天。空吞咽动作训练宜在抬头和低头交替时进行，若病人发生呛咳则停止。3 .术后第8天开始进行头颈部训练。头颈部训练包括头部旋转、前倾、侧偏等代偿性姿势训练，每次10分钟，35次/天。肌肉训练的次数和强度以头颈部舒适，没有酸、痛为度。空吞咽动作训练及头颈部训练持续至病人可经口进食时。4 .屏气一发声训练。部分喉切除术后气道恢复正常的病人，可进行屏气-发声训练。方法：让病人坐在椅子上，双手支撑椅面屏气做推压动作，然后突然松手，声门打开，呼气发声。510分钟/次，35次/天。难点3进食方式的选择解析：手术方式不同，病人
6、进食的方式也有所不同，因此,应根据病人的具体情况选择合适的进食方式。对策：1.抬头进食，低头含胸吞咽。病人取坐位，进食时抬头，吞咽时头低30。，下颌内收，颈部稍向前弯曲。这种进食方式适合水平喉切除的病人。2 .体位吞咽。左侧垂直半喉切除的病人，取右侧卧位进食；右侧垂直半喉切除的病人，取左侧卧位进食。3 .交替吞咽。让病人交替吞咽固体食物和流食，或每次吞咽后饮少许水(l-5mL)o此方法既激发了吞咽反射，又能去除咽部残留物，适合有一定吞咽功能的部分喉切除病人。4 .3秒吞咽法。控制进食速度，小口慢咽，将食物在口中咀嚼后含在口中，心里默数1、2、3,数3的同时将食物咽下。此方法适合有一定吞咽功能的
7、部分喉切除病人。难点4摄食训练前的准备解析：摄食训练前应做好病人、食物以及环境等方面的准备，以达到吞咽训练的有效性。对策:1.病人准备。病人病情稳定，部分喉切除病人正常情况下术后7天可进行摄食训练。此时期需病人情绪稳定，能够配合进食,家属参与。2 .食物及餐具准备。选择密度均匀、黏性适当、不易松散、通过咽和食管时易变形且很少在黏膜上残留的食物，如香蕉、汤圆、蒸蛋、藕粉、均质糊状食物等，避免有碎屑的糕饼类食物和缺少内聚力的食物。另外，还要注意餐具的选择，开始时以薄而小的匙子为宜。3 .环境准备。营造安静、整洁、轻松的进食环境。难点5摄食过程的护理观察及指导解析：病人在摄食过程中可能会出现呛咳、误
8、吸等并发症，因此，在进行吞咽功能训练时应做好相关指导，减少或避免并发症的发生。对策：1.观察病人进食时有无咳嗽、哽咽、呛咳等情况。若发生咳嗽应停止进食，休息片刻后再试。若发生哽咽、呛咳等情况，应立即将食物排出，如吐、咳、拍背或用吸痰管吸出。4 .病人在进食流质食物有呛咳时，可适当增加饮食的黏度,必要时加入增稠剂使食物变成糊状以利于吞咽。5 .摄食训练初期病人宜进食密度均匀、黏性适当、不易松散的食物，以免引起呛咳。6 .选择适宜的一口量，即最适于吞咽的每次摄食人口量，正常人约为20mL。对病人进行摄食训练时，如果一口量过多，食物会从口中漏出或引起咽部残留导致误咽；如果一口量过少，则会因刺激强度不够，难以诱发吞咽反射。一般先以少量试之（34mL）,然后酌情增加。7 .指导病人完全咽下后再进食第二口，进食速度不宜过快。8 .摄食训练应在鼻饲前进行，避免饱胀感影响病人进食的欲望。
